Abréviations
Introduction
Première partie : Etat des lieux du VIH
A. Le VIH, définitions et complications
I. Généralités et définition
II. Complications et morbidité en France
a) Co-infection par les virus des hépatites B et C
b) Sida et infections opportunistes
c) Les complications néoplasiques
d) Les complications métaboliques
e) Les complications cardio-vasculaires
f) Les complications néphrologiques
g) Les complications neurologiques, cognitives et psychiatriques
h) Comorbités toxiques
B. Epidémiologie de l’infection à VIH
I. Dans le monde
II. L’infection par le VIH en France
a) La prévalence de l’infection par le VIH et du sida en France
b) L’incidence du VIH et du SIDA en France
c) Mortalité du VIH en France
d) Le nombre de sérologie VIH positives en France
III. Le VIH dans les DFA et en Martinique
a) La prévalence du VIH et du sida dans les DFA
b) L’incidence du VIH et du sida dans les DFA
c) Mortalité associée à l’infection par le VIH et comorbidités dans les DOM
d) Particularités de l’épidémie de VIH/sida dans les DOM
e) Le nombre de sérologies VIH positives dans les DOM
C. Le dépistage de l’infection par le VIH
I. Les moyens de dépistage
a) Sérologie ELISA et Western-Blot
b) Les Tests Rapides d’Orientation Diagnostic (TROD)
c) Les Autotests
II. Le nombre de tests VIH
a) En France
b) Dans les DOM
III. Les bénéfices du dépistage du VIH
a) Sur le plan individuel
b) Collectif
IV. Habitudes et pratiques des patients concernant le VIH et son dépistage
a) Dans le monde
b) En France
c) Dans les DFA
V. Habitudes et pratiques des médecins concernant le VIH et son dépistage
a) Dans le monde
b) En France
c) En Martinique
VI. Le dispositif du dépistage en Martinique
a) Le dépistage anonyme
b) Les médecins généralistes
c) Dépistage « hors les murs »
D. Epidémie cachée et lacunes du système de dépistage
I. Infection à VIH cachée
II. Délai et retard au diagnostic
E. Les recommandations concernant le dépistage du VIH
I. Recommandations 2006 du Conseil national du SIDA (CNS) (108)
II. Consensus formalisé de 2008 par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS) concernant le rôle des médecins généralistes dans le dépistage du VIH (8)
III. Recommandations 2009 de la Haute Autorité de Santé (7)
a) Les populations à cibler
b) Les circonstances à cibler
c) Les acteurs de ces nouvelles stratégies de dépistage
IV. Recommandations 2010 Plan National de Lutte contre le SIDA (94)
V. Recommandations 2013 Rapport Morlat (1)
Deuxième partie : Etude des pratiques de dépistage des généralistes en Martinique
A. Matériel et Méthodes
B. Résultats
I. Caractéristiques démographiques
a) Âge et sexe
b) Caractéristiques du cabinet d’exercice
c) Caractéristiques de l’exercice médical
d) Données sur la formation des médecins
II. Les pratiques générales de prévention
a) Opinion vis-à-vis de la vaccination anti-VHB
b) Attitudes concernant les questions de sexualité
III. Pratiques et attitudes à propos du VIH et de son dépistage
a) Constats
b) Opinion globale à propos du dépistage du VIH
c) Attitudes de dépistage selon les situations recommandées par le rapport Morlat
d) Les obstacles à la prescription du dépistage
e) Utilisation des TROD et formation VIH
C. Discussion
I. Constats démographiques et d’exercice
II. Le dépistage du VIH selon les recommandations
a) Grossesse et multipartenariat
b) Les homosexuels masculins
c) Changement de vie affective
d) Les patients originaires d’un pays de forte endémie
e) Les situations cliniques évocatrices
f) La tuberculose
g) La 1er contraception
h) La précarité
III. Comparaison avec la métropole
a) Rapport quotidien au VIH
b) Le nombre de sérologies VIH prescrites
c) Origine des sérologies
d) L’annonce d’une séropositivité
e) Situations amenant à la prescription
f) Opinion globale concernant un dépistage élargi du VIH
D. Analyse critique de l’étude
I. Points forts
II. Limites de l’étude
a) Echantillon insuffisant
b) Etablissement du questionnaire
c) Ancienneté de l’étude métropolitaine comparative
E. Pistes d’évolution
I. Continuer de renforcer le rôle des médecins généralistes
II. Insister sur la formation des praticiens
III. Préciser les freins et obstacles au dépistage dans certaines situations
Conclusion
Bibliographie et références
Annexe 1
Table des illustrations
Table des tableaux
Résumé
Abstract
Première partie : Etat des lieux du VIH
A. Le VIH, définitions et complications
I. Généralités et définition
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine a été décrit pour la première fois en 1983 par une équipe de l’Institut Pasteur. Il fait partie de la famille des Retroviridae, c’est-à-dire qu’il possède un ARN de haut poids moléculaire et est caractérisé par la présence d’une enzyme, la transcriptase inverse, qui permet de transcrire l’ARN viral en ADN proviral. Cet ADN proviral peut ensuite s’intégrer dans le génome de la cellule hôte. Il existe deux espèces de VIH : le VIH-1 est le plus répandu et le VIH-2 est plus souvent rencontré en Afrique de l’Ouest. La contamination se fait pas voie sexuelle, sanguine ou materno-fœtale.
Le virus a pour cible principale les lymphocytes T auxiliaires dits lymphocytes CD4+. Leur destruction progressive va aboutir à un état d’immunodépression sévère dont le stade ultime est le sida. C’est à ce stade que peuvent se manifester des maladies opportunistes graves qui étaient la cause principale de mortalité avant la disponibilité des multithérapies antirétrovirales (14). Les options thérapeutiques reposent actuellement sur des combinaisons de plusieurs molécules, chacune agissant à un stade différent du cycle viral. On notera cependant que les schémas thérapeutiques et leur efficacité diffèrent entre le VIH-1 et le VIH- 2 (16,17).
II. Complications et morbidité en France
a) Co-infection par les virus des hépatites B et C
De part leurs modes de transmission, les coinfections par les virus des hépatites B et C sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH.
En 2011, la prévalence de la coinfection par le VHC était de 16,5 %. Cinquante quatre à 63% d’entre eux sont des UDI (contre plus de 75 % avant 2006), et 13 à 23% des homosexuels masculins (contre moins de 7 % avant 2006). La prévalence de la coinfection par le VHB a été estimée à 7 % en France en 2004 (18,19).
b) Sida et infections opportunistes
Depuis le début de l’épidémie, le nombre total de personnes ayant développé un sida est estimé à environ 86 000. Parmi celles ci, on estime à 38 600 le nombre de personnes vivantes fin 2011(1,2). L’incidence du SIDA en 2011 était de 1276 cas soit 1,1% des patients séropositifs (2,19).
En dehors des pneumopathies bactériennes, la pathologie opportuniste la plus fréquente reste la pneumocystose (31 % des cas de SIDA) avec une incidence de 1,7/1000 patients par an (14). Viennent ensuite les infections à CMV (1,7/1 000 patients par an), la tuberculose (1,5/1 000 patients par an), la candidose œsophagienne (1,5/1 000 patients par an), la toxoplasmose (0,9/1 000 patients par an), la LEMP (0,6/1 000 patients par an), et les infections à mycobactéries atypiques (0,4/1 000 patients par an) (1,14).
c) Les complications néoplasiques
Les cancers sont une complication fréquente de l’infection à VIH d’autant plus que l’espérance de vie des patients infectés augmente. L’incidence globale est de 14 pour 1 000 Personnes/année, dont 61 % de cancers non classant Sida. Le taux standardisé de morbidité, a été estimé en 2006 à 3,5 (IC à 95 % : 3,3 – 3,8) chez les hommes et 3,6 (IC 95 % :
3,2 – 4,0) chez les femmes par rapport à la population générale (1,20).
Plusieurs mécanismes expliquent la survenue plus fréquente de cancers chez ces patients. L’état d’immunodépression en est un des facteurs favorisants. Avoir un taux de CD4 bas est un facteur de risque important de développer un cancer, qu’il soit classant sida (Lymphome non Hodgkinien, sarcome de Kaposi, cancer du col de l’utérus) ou non. Par exemple les patients avec moins de 50 CD4/mm3 ont 14,8 fois plus de risque de développer un lymphome non Hodgkinien que les patients avec des CD4 supérieurs à 500/mm3. Ce risque relatif monte à 25 pour le sarcome de Kaposi. Concernant les cancers ne classant pas SIDA, on note par exemple un risque 8,5 fois plus élevé de développer un cancer du poumon chez un patient avec des CD4 inférieurs à 50/mm3 (21).
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