Faut-il emboliser les artères mésentériques inférieures

L’objectif principal du traitement de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est de prévenir la rupture anévrismale, dont la mortalité reste très élevée aux environs de 50% (1). Le traitement endovasculaire des AAA (endovascular aortic repair, EVAR) a été introduit au début des années 90 par Volodos et Parodi (2,3). Depuis par rapport à la chirurgie ouverte, l’EVAR a pris une importance considérable (4) grâce à plusieurs essais cliniques qui ont démontré une réduction de la mortalité péri opératoire, des transfusions, des séjours en réanimation et de la durée totale d’hospitalisation (5–7). Même s’il existe un bénéfice immédiat, le risque de complications post-opératoires, justifie une surveillance régulière et à vie par imagerie (8–10). Les registres EUROSTAR (11), RETA (12) et Lifeline (13) ont montré au cours du suivi l’apparition de complications parfois tardives : des endofuites (EF), une augmentation de diamètre du sac anévrismal, voire une rupture d’anévrisme qui sont à l’origine de ré- interventions. Les EF sont les complications les plus fréquentes après EVAR, avec une prévalence estimée à 25,6% (14). L’EF de type 2 (EF2), la plus courante, est une ré-injection rétrograde du sac anévrismal à partir des collatérales issues de l’anévrysme (les artères lombaires et/ou l’artère mésentérique le plus souvent). Les EF2 pourraient être à l’origine d’une augmentation de diamètre anévrismal (15,16), cependant les conséquences sur l’anévrysme et la nécessité d’un traitement préventif restent très controversées (17,18). Contrairement aux EF de types 1 et 3 qui exposent les patients à un risque important de rupture anévrismale, les EF2 sont considérées bénignes. En effet jusqu’à 80% des EF2 régressent spontanément dans les 6 mois après EVAR (19,20) et d’après certaines équipes l’EF2 n’est pas un facteur de risque d’augmentation de diamètre ou de rupture tardive de l’anévrisme (21,22). Une réduction du risque de rupture est possible même en présence d’une EF2 (23), mais les EF2 persistantes plus de 6 mois seraient moins susceptibles de régresser et associées à un risque plus élevé de rupture (24). C’est pourquoi certains auteurs proposent de réaliser avant EVAR une embolisation de l’AMI lorsque

De Février 2006 à Décembre 2012, tous les patients traités électivement avec le modèle d’endoprothèse bifurquée Zenith TFB (Tri-Fab Body) ou TFFB (Tri-Fab Flex Body) Cook (Bloomington, Indiana, USA) dans le service pour un AAA sous-rénal athéromateux ont été inclus dans l’étude. Les patients traités avec d’autres modèles d’endoprothèse ou en urgence pour un anévrisme rompu ou douloureux ont été exclus. Les facteurs de risques cardiovasculaires, les comorbidités, ainsi que les données morphologiques de l’AAA issues de l’angioscanner aortique préopératoire ont été collectés de façon prospective. Pour les besoins de l’étude tous les angioscanners préopératoires ont été analysés rétrospectivement au moyen du logiciel de traitement d’image Osirix (Pixmeo SARL, Genève, Suisse : https://www.osirix- viewer.com (30)) pour documenter la perméabilité et le diamètre de l’AMI, le nombre et le diamètre des artères lombaires perméables et le volume du thrombus anévrismal. Après cette analyse les patients étaient répartis en 2 groupes : le groupe AMI pour les patients avec une AMI perméable et de diamètre ≥ 3 mm et le groupe Ctrl pour ceux avec une AMI thrombosée ou de diamètre < 3 mm. L’indication opératoire était retenue pour des anévrysmes d’au moins 50 mm de diamètre maximal et/ou avec accroissement rapide (+5 mm en 6 mois ou +10 mm en 1 an). Le traitement endovasculaire par endoprothèse aortique sous rénale était choisi pour les patients ayant des critères anatomiques favorables (collet proximal supérieur ou égal à 15 mm de longueur, avec un diamètre compris entre 18 et 32 mm et une angulation inférieure à 60° et des axes iliaques compatibles) et considérés à haut risque chirurgical après réunion multidisciplinaire. Avant l’intervention tous les patients ont donné leur consentement écrit pour le traitement par EVAR et la saisie des informations les concernant dans une base de données informatique.  Les 2 modèles d’endoprothèses Zenith TFB et TFFB implantés, sont des endoprothèses de 3ème génération constituées d’un système modulaire à trois composants : un corps principal aortique bifurqué et deux branches iliaques, fabriqués dans un tissu polyester tissé pleine épaisseur et cousu à des stents en acier inoxydable Cook-Z auto-expansibles. Le modèle TFB a été mis sur le marché en premier, puis remplacé par le modèle TFFB avec un espacement plus important entre les deux premiers stents du corps aortique, de façon à augmenter sa conformabilité au niveau du collet proximal.