La bourse aiguë douloureuse est une situation assez fréquente aux urgences pédiatriques [1]. L’augmentation du volume de la bourse dans un contexte douloureux chez un enfant est un motif fréquent de consultation en urgence pédiatrique. Au Togo dans une étude faite par GNASSINGBE [2] au CHU Tokoin, les
grosses bourses douloureuses de l’enfant ont représenté 5,8 % des cas de grosse bourse de l’enfant. Au Mali une étude faite par TOURE [3] sur les grosses bourses au CHU du point G a montré que 50 % des grosses bourses sont douloureuses. Lorsque cette augmentation est d’apparition récente, elle impose une démarche diagnostique rigoureuse à la recherche de l’étiologie. Le diagnostic d’une grosse bourse douloureuse est essentiellement clinique. Il peut être aussi affirmé par l’échographie doppler, qui bien qu’elle soit opérateur dépendant constitue un examen indispensable dans cette démarche diagnostique [2]. De nombreuses étiologies peuvent être évoquées : torsion du cordon spermatique, torsion des appendices testiculaires et épididymaires, épididymites et orchites, hernie inguino-scrotale étranglée, traumatisme scrotal, tumeur, gangrène idiopathique du scrotum, nécrose graisseuse idiopathique et l’œdème idiopathique du scrotum [4]. Si la plupart des diagnostics ne nécessite pas une prise en charge immédiate, la possibilité d’une torsion du cordon spermatique est la première urgence à éliminer même dans un contexte traumatique. Elle impose une démarche diagnostique cohérente et rapide pour éviter la perte d’un testicule avec ses implications médicolégales. Le dogme de l’exploration chirurgicale systématique doit être modulé du fait des progrès de l’imagerie et plus particulièrement, de l’échographie-doppler [4]. De nos jours, le traitement est plus aisé, il peut être médical (antibiotiques et anti-inflammatoires) et/ou chirurgical. L’évolution en absence de traitement ou de traitement adéquat peut se faire vers des complications dont la plus dramatique est la stérilité masculine soit par anomalie sécrétoire des spermatozoïdes (atrophie testiculaire), soit par anomalie excrétoire (épididymite chronique). Les taux de mortalité et de morbidité selon plusieurs auteurs sont faibles, le plus souvent attribué à la malignité de la cause [5].

Définition

La bourse aiguë peut-être définie comme l’ensemble des affections aigues liées aux bourses et / ou à leur contenu. Les bourses au nombre de deux elles-mêmes ne sont que les enveloppes de contenus constitués par les testicules et leurs annexes  ; les pathologies peuvent atteindre non seulement :

➤ Les enveloppes qui sont les bourses normales ;
➤ Leurs contenus qui sont les testicules et leurs annexes.

Rappels embryologiques et anatomiques de la bourse et de son contenu

La Bourse

Embryologie 
Au cours du premier mois de la vie intra-utérine, apparaît la progonade  ou gonade primitive qui est identique dans les deux sexes. Elle est formée aux dépens de l’épithélium cœlomique qui bourgeonne, s’épaissit en « crête génitale » dans la région lombaire.

A ce stade on distingue dans la progonade deux zones :
➤ Une zone centrale ou médullaire à destinée masculine, c’est-à-dire testiculaire.
➤ Une zone périphérique ou corticale à destinée femelle, c’est à dire l’ovaire.

La différenciation sexuelle, femelle ou mâle de la pro gonade  se produit vers le 45ème jour et résulte de la dominance d’une des zones sur l’autre. S’il s’agit d’un ovaire la médullaire disparaît et s’il s’agit d’un testicule la corticale disparaît. A la progonade encore indifférenciée sont annexés deux systèmes excréteurs :
➤ L’un à destinée mâle : les deux canaux de WOLFF
➤ L’autre à destinée femelle : les deux canaux de MÜLLER .
Si la différenciation sexuelle s’effectue dans le sens mâle, la gonade masculine commence à s’individualiser autour de la 7ème semaine.

– Les canaux de WOLFF  vont se développer en :
➤ Epididyme ;
➤ Canal déférent ;
➤ Appendice épididymaire (hydatide pédiculée de MORGANI) .
– Les canaux de MÜLLER
Les canaux de Muller régressent et laissent seulement deux vestiges. L’utricule prostatique L’appendice du testicule (hydatide sessile de MORGANI) . Si la différenciation s’effectue dans le sens femelle, elle sera plus tardive, car l’ovaire n’apparait pas avant la 10ème semaine.

– Les canaux de MÜLLER donneront :
➤ Les trompes
➤ L’utérus
➤ La partie supérieure du vagin.

La migration des gonades

Primitivement, les gonades sont lombaires
Chez le garçon, au début du 3ème mois de la vie intra-utérine, le processus vaginal ou canal péritonéo-vaginal va se développer de chaque côté du gubernaculum-testis, correspondant à un prolongement par évagination du péritoine de la cavité cœlomique à partir d’une fossette vaginale péritonéale, près de laquelle est inséré le gubernaculum-testis. Cette fossette s’allonge, traverse le canal inguinal. L’orifice crée dans le fascia transversalis par le processus vaginal réalise l’orifice inguinal profond ; celui crée dans l’aponévrose oblique externe devient l’orifice inguinal superficiel. Ce diverticule péritonéal entraîne avec lui certains éléments de la paroi abdominale, tandis que le gubernaculum est toujours situé à l’extérieur du péritoine. Les testicules atteignent l’orifice profond vers le 6ème mois, sont dans le canal pendant le 7ème mois et se trouvent en situation intra-scrotale à la fin du 8ème mois. Plus de 97% des garçons nés à terme ont leurs deux testicules en place, même si quelques-uns peuvent terminer leurs migrations dans les 1ers mois post natals. Cette description est classique et reste valable aujourd’hui ; néanmoins on comprend mal pourquoi la structure des bourses est le plus souvent normale en cas de cryptorchidie bilatérale. Toutefois on pense que le canal de NÜCK s’oblitère plus tôt que le processus péritonéovaginal du garçon ; ce qui expliquerait la prédominance des hydrocèles chez les garçons par rapport aux filles.

Anatomie normale de la bourse

La bourse
Formée par les enveloppes du testicule est un sac allongé verticalement se localisant sous la verge et le périnée antérieur. Chez l’enfant les bourses sont plus larges en haut qu’en bas. Chez l’adulte, elles sont renflées en bas et suspendues au dessous du pubis par une partie rétrécie appelée pédicule et la moitié gauche descend ordinairement un peu plus bas que la droite. Les bourses sont divisées symétriquement en deux parties limitées extérieurement par une crête médiane : le Raphé. Chaque bourse contient un testicule, l’épididyme et la partie initiale du canal déférent. Les enveloppes correspondent aux différents plis de la paroi abdominale refoulées par la migration des testicules et en continuité avec eux. De l’intérieur vers l’extérieur on trouve :

a. La tunique vaginale
C’est une dépendance du péritoine avec lequel elle était primitivement en continuité par le canal péritonéo-vaginal. L’oblitération secondaire du canal sépare les deux séreuses (péritoine et vaginale) qui restent reliées par le ligament péritonéo-vaginal (Ligament de CLOQUET). Elle forme autour du testicule une enveloppe ouverte en arrière et comme toute séreuse comporte 2 feuillets : Un feuillet viscéral : recouvre presque entièrement le testicule et s’étend sur une partie de l’épididyme ainsi que sur l’extrémité du cordon. Un feuillet pariétal appliqué à la face interne du fascia spermatique interne (tunique fibreuse profonde). Il est séparé de la face profonde de la tunique fibreuse par un tissu cellulaire sous-séreux qui représente le tissu cellulaire souspéritonéal. Cette couche celluleuse permet d’isoler facilement la séreuse de la tunique fibreuse. Les deux feuillets se continuent l’un par l’autre selon une ligne de réflexion qui laisse extra-vaginale la face médiale de l’épididyme et la partie postéroinferieure du testicule. En haut, elle passe sur la face antérieure du cordon, 1 cm au-dessus de la tête de l’épididyme. Elle descend ensuite obliquement, en bas et en arrière (vers la ligne médiane), croisant la face médiale du cordon et du testicule à distance du canal déférent. En bas, elle contourne l’extrémité inféro postérieure du testicule au-dessous du ligament scrotal (gubernaculum testis). Latéralement, elle remonte obliquement en haut et en avant sur la face latérale du testicule, puis sur le bord latéral de la queue et du corps de l’épididyme.

b. La cavité de la vaginale
Elle est normalement virtuelle ; cependant elle peut être le siège d’épanchements liquidiens : hydrocèle vaginale (épanchement séreux) ou hématocèle (épanchement hémorragique).

c. La tunique fibreuse profonde (fascia spermatique interne)
C’est une émanation du fascia transversalis de la paroi abdominale. Elle enveloppe le cordon au niveau des portions inguinale et funiculaire pour former un sac entourant la vaginale, l’appareil épididymo-testiculaire et le ligament scrotal. Ce ligament, formé de fibres élastiques, de tissus conjonctifs et de fibres musculaires lisses, fixe l’extrémité postéro-inferieure du testicule et la queue de l’épididyme au dartos et au scrotum.

d. Le crémaster
C’est émanation des muscles «petit oblique» (muscle oblique interne) et «transverse» ; il tapisse la face externe de la tunique fibreuse. Il comprend deux faisceaux de longueur inégale : L’un externe, le plus souvent volumineux, dont les insertions descendent jusqu’aux testicules.

L’autre interne, dont les insertions s’arrêtent plus haut ; les crémasters sont solidement insérés sur la fibreuse profonde ; crémaster et fibreuse profonde ne sont pas dissociables.

e. La tunique fibreuse superficielle (fascia spermatique externe) :
C’est une tunique fibro-celluleuse très fine et très fragile, non évidente. Elle se continue sur la paroi abdominale par le feuillet de revêtement superficiel du muscle oblique externe et sur le pénis par le fascia profond du pénis.

f. La tunique celluleuse sous cutanée
Elle contient les vaisseaux et nerfs superficiels de la région scrotale. Elle se continue autour de l’orifice superficiel du canal inguinal avec la couche de tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale, en arrière avec celle du périnée, tandis que sur les côtés, elle est séparée des plans superficiels de la cuisse par les attaches ischio-pubiennes du dartos.

g. Le dartos (muscle peaucier)
C’est une mince membrane rougeâtre, unie à la face profonde du scrotum, elle se compose de fibres musculaires lisses, conjonctives et élastiques. Cette couche musculaire est particulièrement développée sur les faces antérieures et latérales des bourses. Elle forme aussi la cloison médiane des bourses, près du raphé médian ; l’enveloppe dartoïque se dédouble en deux couches : Une couche superficielle qui va se joindre à celle du côté opposé. Une couche profonde qui en s’accolant à celle du côté opposé, va se confondre avec le dartos pénien formant ainsi la cloison centrale. Elle se continue avec le faisceau correspondant du ligament suspenseur de la verge. Des fibres musculaires lisses qui le composent sont surtout dirigées d’avant en arrière, et c’est par leur contraction que se forment les plis ou rides du scrotum.

h. La peau ou le scrotum
Elle est abondante, extensible, fine, pigmentée de couleur foncée et couverte de poils clairsemés. Dans son épaisseur, existent des glandes sébacées volumineuses, cette peau est plissée due à la contraction des fibres musculaires du dartos, on voit sur les faces latérales des plis transversaux partant du raphé.