LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE ET GROSSESSE

L’HEMOGRAMME 

Globules blancs

 ▪ La numération globulaire Elle a une importance capitale et peut suffire au diagnostic dans certains cas. Elle montre une hyperleucocytose très forte avec en moyenne 100.000 à 300.000 GB/mm3 . Les formes avec moins de 100.000 GB/mm3 sont des formes de début. ▪ Au frottis sanguin Les polynucléaires neutrophiles sont diminués en valeur relative (30 à 40%) du fait de la myélémie, alors qu’ils sont très augmentés en valeur absolue. Les polynucléaires éosinophiles et basophiles augmentent (de 5 à 10 % pour les PNE et de 2 à 5% pour les PNB). La constatation d’une hyperéosinophilie et /ou d’une hyperbasophilie est assez caractéristique de la LMC. Leur importance semble avoir une valeur pronostique car elle permet de constater le passage en phase de transformation aigue. Cette forte hyperleucocytose est associée à une myélémie correspondant au passage dans le sang d’éléments granuleux immatures. C’est une myélémie importante et polymorphe (parce qu’il n’y a pas d’arrêt de maturation des éléments granuleux) dont la formule est la suivante Myéloblastes : 5 à 10 % 12 ◘Promyélocytes :5 à 10% ◘Myélocytes : 10 à 25% ◘Métamyélocytes 10 à 30 % ◘Polynucléaires neutrophiles : 30 à 40 % 

 Globules rouges

 ▪ La numération globulaire Elle montre une anémie modérée, normochrome, normocytaire, arégénérative. Elle est parfois plus intense, son intensité est proportionnelle à la leucocytose. Elle est souvent absente dans la phase d’évolution chronique de la maladie. ▪ Au frottis sanguin Une dystrophie érythrocytaire (anisocytose, polychromatophilie, ponctuations basophiles) sans anomalies morphologiques est possible ; ainsi qu’une érythroblastose, mais rare [4,11].

 Plaquettes

 ▪ La numération Elle montre une augmentation du taux des plaquettes. Ce taux est tout au plus normal avec des chiffres majeurs allant de 400.000 à 800.000 plaquettes /mm3 . Il est parfois très élevé au-delà de 1.000.000/mm3 et cela semble avoir une valeur péjorative [10]. La thrombopénie est aussi péjorative en faveur de la transformation aiguë. ▪ Au frottis sanguin Les plaquettes sont de grande taille. Ce sont des macrothrombocytes. 

LE MYELOGRAMME

 Il affirme l’existence d’une hyperplasie granuleuse considérable (80 à 90%) sans hiatus ni blocage de maturation, avec prédominance d’éléments matures : myélocytes et métamyélocytes. Par le décompte des éléments blastiques indifférenciés (myéloblastes et promyélocytes qui représentent moins de 10%), le myélogramme peut revêtir un intérêt pronostic. Les mégacaryocytes sont nombreux, tandis que les érythroblastes sont relativement diminués (moins de 5 à 10 %). 

ETUDE CYTOGENETIQUE

 La réalisation du caryotype humain permet d’affirmer le diagnostic de la LMC par la mise en évidence d’une anomalie chromosomique caractéristique appelée chromosome Philadelphie ou Ph1. Le caryotype est effectué par la technique des bandes, sans stimulation, sur les cellules médullaires. Il peut être effectué sur culture de cellules sanguines à condition qu’il y ait une myélémie. Il montre chez 95% des patients, l’existence d’un chromosome Philadelphie. La recherche de cette délétion chromosomique est surtout importante dans les formes inhabituelles de la LMC ou de syndromes myéloprolifératifs aux fins de classification, celles comportant un Ph1 étant toujours des LMC. D’autre part l’évolution de ce chromosome Ph1 est un bon élément de surveillance de l’efficacité du traitement. 

BIOLOGIE MOLECULAIRE -FISH : hybridation in situ en florescence 

Le test FISH est un test cytogénétique plus sensible et plus précis réalisé à partir d’un échantillon de sang ou de moelle osseuse ; il permet de déceler si les deux gènes sont à leur position normale ou fusionnés sur le chromosome anormal, détecte le gène de fusion BCRABL sur le chromosome ph1, avec des sondes fluorescentes spécifiques des gènes ABL (situé en 9q34 ) et BCR ( 22q11°) L’examen FISH complète souvent un test hématologique pour vérifier si vous atteignez vos objectifs de traitement et si la maladie est stable et ne 14 progresse pas. Il est réalisé avec des substances chimiques pour marquer des parties du chromosome ph, notamment les gènes BCR et ABL. Il peut être utilisé pour le diagnostic et la surveillance de la maladie [11]. – PCR : la réaction en chaine de la polymérase L’examen PCR peut être utilisé lorsque les résultats de l’examen FISH ne sont pas concluants. Il permet de détecter une cellule LMC anormale parmi un million de cellules normales. L’examen PCR est principalement utilisé pour déceler de très petites quantités de LMC après le traitement. L’examen PCR quantitatif, ou Q- PCR, mesure le nombre exact de BCR-ABL dans le sang. 

AUTRES EXAMENS BIOLOGIQUES 

Ces examens mettent en évidence des signes biologiques communs aux syndromes myéloprolifératifs : → L’Uricémie et de l’Uricurie L’uricémie et l’uricurie sont augmentées en raison de la lyse spontanée des cellules granuleuses. Cette anomalie métabolique peut être responsable de crise de goutte, de lithiase rénale, et d’une néphropathie goutteuse qui doivent être recherchées de façon systématique dans toute LMC diagnostiquée. → L’Histaminémie Son élévation est en rapport avec l’augmentation des polynucléaires basophiles. →Les LactoDésHydrogénases (LDH) Leur élévation accompagne surtout les formes très hyperleucocytaires.

Diagnostic positif de la grossesse

Trois signes : 15 – Aménorrhée secondaire – Signes sympathiques de la grossesse – Augmentation du volume de l’utérus 

Interrogatoire Aménorrhée secondaire

arrêt brutale et complet chez une femme en période d’activité génitale. Préciser la date des dernières règles pour déterminer l’âge exact de la grossesse. Signes sympathiques de la grossesse: Troubles digestifs : nausées ; vomissement ; hypersialorrhée Troubles neuroendocriniens : irritabilité ; dégoût de certains odeurs et aliments ; hypersomnie Troubles urinaires : pollakiurie L’interrogatoire permet également de rechercher les antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux et chirurgicaux.

Examen physique Inspection

• Modification de la pigmentation générale, surtout au niveau du visage (masque de grossesse) et de la ligne blanche qui devient une ligne brune. • Gonflement des seins avec sensation de tension mammaire. • Développement du réseau veineux de Haller • Hypertrophie des glandes cutanées des seins donnant les tubercules de Montgomery • Hyperpigmentation de l’aréole des seins Palpation : masse sus pubienne Auscultation : pas de particularité sauf avec les appareils à ultrason 16 Spéculum : col violacé du fait d’une hypervascularisation (col gravide de Muller) Toucher vaginal : combiné au palper abdominal, vessie et rectum vides : Col ramolli comme le « lobule de l’oreille » Les doigts qui suivent le cul de sac bute contre le pourtour évasé de l’utérus (signe de Noble). Recherche du signe de Hegar (traumatisant). Terminer par l’examen de tous les appareils (cardiovasculaires, pleuropulmonaire, digestif etc.… 

Examens complémentaires

Courbe de la température Persistance du plateau thermique au-delà du 18ème jour du cycle Dosage de l’HCG Peut se faire de manière quantitative dans le sang (plus fiable), ou alors de manière qualitative dans les urines (test de Wide, bandelette) Échographie pelvienne : Classiquement, le sac ovulaire est visible à partir de la 5ème SA. L’activité cardiaque apparaît vers la 8ème SA. L’échographie reste l’une des meilleures méthodes datation surtout entre la 8ème et la 12ème SA. 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les réactions leucémoïdes

Il s’agit d’hyperleucocytoses avec myélémie pouvant simuler une LMC. Ce symptôme est observé dans certaines infections bactériennes graves, au cours de la tuberculose des organes hématopoïétiques, au moment de la régénération médullaire après une phase d’aplasie et parfois au cours des grandes hémolyses ou hémorragies.  Une tumeur néoplasique qu’elle soit ou non métastatique à la moelle peut être responsable d’une grande hyperleucocytose. L’hyperleucocytose est d’ailleurs un signe dit d’évolutivité dans les lymphomes. Mais, l’hyperleucocytose est surtout à polynucléaires neutrophiles et la myélémie proportionnellement plus modérée que dans la LMC. Un syndrome tumoral fait d’adénopathie est souvent associé.

Autres syndromes myéloprolifératifs

La polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez 

La maladie de Vaquez (MV) ou polyglobulie primitive est un syndrome myéloproliferatif résultant de l’expansion clonale d’une cellule souche hématopoïétique pluripotente, à l’origine d’une prolifération non régulée du tissu myéloïde prédominant sur la lignée érythrocytaire. Son incidence est faible, de l’ordre de 3 cas pour 100000 habitants [6]. C’est une pathologie du sujet âgé avec un âge médian au diagnostic proche de 60 ans. Le sex-ratio est voisin de 1. La description au printemps 2005 par plusieurs chercheurs de la présence dans les cellules myéloïdes de 80 à 90% des patients atteints, d’une mutation unique et activatrice dans le gène de la Janus Kinase JAK2 a constitué une contribution décisive à la compréhension de la pathogénie, et au diagnostic moléculaire de cette maladie [3]. Cette mutation JAK2V617F confère aux lignées cellulaires une hypersensibilité et une indépendance vis-à-vis de divers cytokines, dont l’érythropoïétine. Souvent de découverte fortuite, devant la constatation à l’hémogramme de l’augmentation du taux de l’hémoglobine, de l’hématocrite et des globules rouges. La MV peut également être découverte à plusieurs occasions ; comme au décours de l’exploration d’une érythrose faciale ou des extrémités, d’un prurit aquagénique, des signes de thrombose comme le syndrome de Budd-Chiari, parfois un AVC lié à une hyperviscosité sanguine importante. 18 A l’hémogramme, il y a élévation du chiffre des globules rouges, des globules blancs, et des plaquettes. La masse globulaire est supérieure à 125% de la masse globulaire théorique. Il existe une poussée spontanée des BFU-E (ces précurseurs poussent même sans EPO). Le traitement fait recours à la monochimiothérapie par l’hydroxyurée. Chez le sujet jeune on procède à des saignées répétées de manière à maintenir l’hématocrite dans les limites normales.

La thrombocythémie essentielle (TE) 

La thrombocythémie essentielle (encore appelée thrombocythémie idiopathique, thrombocythémie primitive ou thrombocythémie hémorragique) est une maladie clonale d’origine inconnue qui touche un progéniteur multipotent hématopoïétique et qui donne lieu à une production excessive de plaquettes sans cause identifiable [13]. Sa fréquence n’est pas connue. La répartition selon l’âge et le sexe est l’une des premières particularités de ce syndrome myéloprolifératif. L’âge moyen est de 60 ans, il existe globalement une prédominance féminine (sex-ratio : 1,67). L’examen idéal est représenté par la biopsie médullaire qui confirme l’hyperplasie mégacaryocytaire. L’évolution de la maladie est marquée par une transformation possible en leucémie aiguë dans 1,2% des cas. Le traitement est basé sur la monochimiothérapie par l’hydroxyurée, l’interféron, et la prévention de thromboses par un antiagrégant plaquettaire. 

Splénomégalie myéloïde

Ce syndrome myéloprolifératif atteint également les deux sexes, et l’âge médian est plus élevé que dans la LMC. Le syndrome clinique majeur est représenté par la splénomégalie, souvent très importante voire monstrueuse. La leucocytose est modeste avec une petite myélémie. L’anémie est fréquente avec surtout une dystrophie érythrocytaire et une érythroblastopénie. Les plaquettes sont en quantité normale ou diminuée. Le diagnostic est généralement fait avec la biopsie de moelle osseuse qui montre au début une hyperplasie 19 réticulinique diffuse, et à un stade plus évolué une ostéomyélosclérose. Le score des PAL est habituellement augmenté et le caryotype, ne trouve pas de Ph1. d. Leucémie myélomonocytaire chronique Elle associe typiquement une splénomégalie et une forte monocytose sanguine avec dystrophie. De nombreuses anomalies dysimmunitaires sont fréquemment retrouvées : gammapathies monoclonales, test de coombs positif. Des modifications du taux des enzymes érythrocytaires peuvent être détectées, de même qu’une élévation de l’HbF; enfin une hyper uricémie, une élévation des LDH et du lysosome sont fréquentes. Chez l’enfant, on peut noter des adénopathies, des infiltrats cutanés, des xanthomes, des infections et une thrombopénie. [4] e. Leucémies aiguës primitives Elles peuvent être confondues avec une transformation de LMC, surtout lorsque l’étude cytogénétique montre qu’il s’agit d’une leucémie aiguë avec ph1. La biologie moléculaire montre un réarrangement différent de celui habituellement observé dans la LMC ; l’évolution est habituellement différente lorsque la chimiothérapie est efficace : retour en phase chronique avec persistance du Ph1 dans le cas d’une LMC, rémission complète (souvent de brève durée) et disparition du Ph1 dans le cas des leucémies aiguës [15].