Place de la technique de bandelette transobturatrice (TOT)

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est définie par l’International Continence Society (ICS) par la plainte de fuites involontaires d’urines lors des efforts ou lors de l’éternuement ou lors de la toux [1,2]. L’IUE est la forme la plus fréquente de l’incontinence urinaire chez la femme [3]. Cette entité bien qu’elle n’engage pas directement le pronostic vital et n’entraîne pas de douleur autre que morale, tire tout son intérêt de sa prévalence relativement importante et qui a tendance à augmenter avec le vieillissement de la population féminine, de son impact psychosocial et sur la qualité de vie [4, 5,6] et de son retentissement socio-économique (absentéisme, garnitures.)[4,7]. Le diagnostic est essentiellement clinique ,et repose sur un interrogatoire précis et minutieux, avec un examen clinique complet comportant différents tests (test à la toux , manœuvre de Booney..), avec une évaluation soignée et approfondie afin de déterminer avec certitude l’étiologie de cette incontinence avant d’envisager une prise en charge thérapeutique adéquate. Un bilan urodynamique complet n’est pas obligatoire [8] mais permet d’aider à établir un pronostic et à informer la patiente sur son fonctionnement vésico-sphinctérien. Le traitement chirurgical de l’IUE a longtemps été dominé par la colposuspension décrite par Burch dont le taux de guérison est estimé entre 75 et 82% [9,10,11] à plus de 4ans. Depuis une dizaine d’années, de nouvelles techniques chirurgicales de soutènement sous urétral dite ‘‘mini-invasives’’ ont vu le jour, et sont venue détrôner le Burch. Ces nouvelles techniques ont révolutionné le traitement de l’IUE, et ont permis de réduire la durée de l’intervention, d’hospitalisation, la morbidité chirurgicale ainsi que le coût [4,5,6,7]. L’une des plus récente de ces techniques est la bandelette trans-obturatrice, introduite par EMMANUEL DELORME en 2001, qui constitue une nouvelle approche de la chirurgie miniinvasive, et qui a permis de réduire les complications notamment vésicale [12,13]. L’intérêt de notre étude est de préciser la place de la technique de bandelette transobturatrice comme traitement de choix de l’IUE, et ainsi de réconforter les données de la littérature en précisant les éléments ci-dessous :

-Décrire Les éléments anatomiques concernés lors du passage des bandelettes transobturatrices dans le traitement de l’IUE ainsi que les dangers anatomiques.
-Préciser les mécanismes d’action de la bandelette trans-obturatrice.
-Apprécier l’efficacité, la simplicité et la reproductibilité de la technique.
-Comparaison des risques opératoires et des résultats post-opératoires de la TOT par rapport aux autres techniques considérées comme technique de référence.

PREVALENCE DE L’INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME

Les mesures de prévalence varient suivant les populations étudiées, l’hétérogénéité des méthodes utilisées pour établir ces estimations, la difficulté de définir le degré, la quantité et la fréquence des pertes urinaires en vue de qualifier le phénomène comme pathologique ainsi que les différentes définitions retenues expliquent que les estimations de prévalence de la maladie peuvent grandement varier [3]. Bien que des valeurs plus extrêmes aient été rapportées, la plupart des études concluent à une prévalence de l’incontinence entre 25 % et 45 % pour les femmes adultes de la population générale [3].

Par conséquent, la prévalence de l’IU rapportée au niveau de la littérature est très variable. Dans une étude anglaise récente, publié au journal d’urologie en août 2011, étendue sur 8 ans de 2001 à 2008 ayant intéressé 17 850 adultes de plus de 20 ans a objectivé une prévalence de l’IU chez les femmes de 51,1% (14). Une autre étude française en 2007, publiée par l’association européenne d’urologie en 2009 ayant intéressé 2183 femmes âgées de plus de 18 ans, a objectivé une prévalence de l’IU de 26,8% (15). Deux études arabes réalisées au Qatar (16) et en Arabie saoudite (17), ayant intéressé respectivement 521 et 379 femmes âgées de plus de 18 ans, en 2011 et 2012, et ont montré une prévalence de l’IU de 20,7% et 41,4%. La plus large étude réalisée reste l’étude norvégienne étendue de 1995-1997, intéressant 27936 femmes âgées de plus de 20 ans, et a objectivé une prévalence de l’IU de 27,6% (18).

Au Maroc, une étude récente réalisée auprès de 1000 femmes âgées de plus de 18 ans dans la région Fès Boulmane a montré une prévalence de l’IUE chez les femmes incontinentes de 44,8% (35) .Une autre étude a été réalisée à l’hôpital Ibn Tofail par l’équipe d’urologie en 2006 et a objectivé une prévalence de l’IUE chez les femmes incontinentes incluses dans l’étude de 54,2% (36); 3 études réalisées par l’équipe d’urologie au CHU Ibn Roch à Casablanca en 2002, parmi les 408 femmes interrogées, 97 sont incontinentes, parmi lesquelles 61 femmes souffrent d’I.U.E., ce qui représente un taux de 62,9%, occupant ainsi la première place par rapport aux autres types d’I.U. La deuxième étude réalisée en 2000 a trouvé une prévalence de 49,44 % (37) ; et enfin une autre étude réalisée par ce même service en 1999 a objectivé une prévalence de l’IUE au sein des femmes incontinentes de 43,54 % (105).

RAPPELS  ANATOMIQUES

Les éléments osseux 

Le bassin correspond à un canal osseux coudé, formé par les deux os iliaques, le sacrum et le coccyx. Les éléments osseux : Une crête circulaire appelée : détroit supérieur, subdivise le bassin en deux étages :
* Le grand bassin en haut ; constitue la partie inférieure du squelette du tronc .
* Le petit bassin ou cavité pelvienne en bas ; présente une cavité et deux ouvertures, le détroit supérieur et le détroit inférieur.

Le foramen obturé de forme triangulaire chez la femme, est le plus grand orifice de l’organisme . La membrane obturatrice le comble presque entièrement, doublée en avant par le muscle obturateur externe, et en arrière par le muscle obturateur interne. Dans un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne, et contre la paroi médiale de la branche ischio-pubienne chemine le pédicule pudendal. Le canal du foramen obturé est un conduit ostéo-fibreux qui livre passage aux éléments du pédicule obturateur et fait communiquer la cavité pelvienne avec la partie supérieure de la cuisse [10].

Complexe vésico-sphincterien

L’appareil vésico-sphinctérien   est fait de fibres musculaires et conjonctives dont l’orientation a une finalité fonctionnelle certaine, formant des composantes différentes pourtant très solidaires. Cet ensemble a une double fonction : contenir l’urine entre les mictions et l’expulser sans effort lors de la miction. Cet équilibre met en cause des éléments complexes au niveau de l’appareil vésico-sphinctérien.

et l’expulser sans effort lors de la miction. Cet équilibre met en cause des éléments complexes au niveau de l’appareil vésico-sphinctérien. C’est dans la connaissance de son anatomie, de sa structure et du contrôle neurologique de son fonctionnement qu’on pourra trouver les bases nécessaires à la compréhension des mécanismes possiblement en cause dans la survenue d’une incontinence urinaire. Ce complexe comporte 3 éléments :
• La vessie ;
• Le col vésical ;
• L’urètre et son sp

La vessie

La vessie est le réservoir de l’urine entre les mictions. A l’état de vacuité, elle a une forme aplatie de haut en bas et d’avant en arrière sous forme pyramidale [12] présentant :

• Une face supérieure à sommet antérieur ;
• Une face antéro-inférieure convexe en avant ;
• Une face postéro-inférieure ou base vésicale.
La vessie comprend deux parties principales :

-le dôme : c’est le muscle détrusor relativement mince et élastique. Il représente un réservoir pendant la phase de remplissage et un moteur pendant la phase de miction.
-la base : représente la portion fixe de la vessie. Elle est aplatie lors du remplissage, sa musculature est plus épaisse et donc moins élastique [12,13].

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTES ET METHODES
I.OBJECTIFS DE L’ETUDE
II.CRITERES D’INCLUSION
III.CRITERES D’EXCLUSION
IV.FICHE D’EXPLOITATION
RESULTATS
I.SELECTION DES PATIENTES
1.Caractéristiques cliniques
1.1.Âge
1.2.Antécédents
1.3.Symptomatologie clinique
a.Interrogatoire
b.Examen clinique
2.Caractéristiques paracliniques
2.1.Bilan biologique
2.2.Bilan radiologique
2.3.Bilan urodynamique
II.Technique opératoire utilisée
III.Résultats
1.Temps opératoire
2.Incidents peropératoires
3.Durée d’hospitalisation
4.Durée de sondage
5.Suites post-opératoiresRésultats cliniques
6.Evaluation de la continence
DISCUSSION
I.Prévalence de l’incontinence urinaire chez la femme
II.Rappels anatomiques
1.Elements osseux
2.Complexe vésicosphinctérien
2.1.La vessie
2.2 Le col vésical
2.3 L’urétre
2.4.Sphincter urétral
3.Innervation de la vessie et de l’urétre
4.Supports anatomiques du bas appareil urinaire
4.1.Moyens de fixité du bas appareil urinaire
4.2.Le plancher pelvien
III. PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE
1. La phase de remplissage
2. La phase de vidange
3. Le contrôle neurologique
4. La continence à l’effort
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’IUE
1. Différentes formes d’incontinence urinaire
2. Ethiopathogénie
V. DIAGNOSTIC
1. Interrogatoire
1.1. Antécédents
1.2. Signes fonctionnels
1.3. Les signes associés
2. Examen clinique
2.1. Examen abdomino-pelvien
2.2. Examen de la vulve
2.3. Examen sous valve
2.4. Le toucher vaginal
2.5. Le toucher rectal
2.6. Le toucher bi-digital
2.7. Examen neurologique
2.8. Evaluation quantitative de l’incontinence urinaire
3. Examens complémentaires
3.1. Biologie
3.2. Exploration urodynamique
3.3. Explorations morphologiques
4. Retentissement de l’incontinence urinaire d’effort sur la femme
5. Impact économique de l’incontinence
VI. TRAITEMENT
1. Les différents moyens thérapeutiques de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme et leurs indications
1.1. Mesures hygiéno-diététiques et traitement comportemental
1.2. Rééducation
1.3. Traitement médical
1.4. Traitement chirurgical
a. Colporraphies antérieures
b. Interventions destinées à corriger l’hypermobilité anatomique
c. Interventions destinées à corriger l’insuffisance sphinctérienne
d. Souténement par bandelettes sous urétrales
d.1 Voie rétropubienne
d.1.1 Soutènement sous urétral sans tension :TVT
d.1.2 Voie rétropubienne descendante « SPARC »
d.2. La bandelette transobturatrice : TOT (Trans obturator tape)
d-2.1 Materiel
d.2.2 Anesthésie
d.2.3 Installation de la patiente
d.2.4 Temps opératoire
TOT de dehors en dedans (out-in)
TOT de dedans en dehors (in –out)
d.2.5 Durée opératoire
d.2.6 Soins post-opératoires
d.2.7 Les dangers anatomiques
d.2.8 Les complications
d.2.9 Résultats de la technique TOT
d.2.10 Comparaison TOT In-out versus Out-in
d.2.11 Comparaison TOT versus TVT
d.2.12 Comparaison TOT versus Burch
CONCLUSION

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