ROFIL LIPIDIQUE CHEZ LE SUJET DIABETIQUE DE TYPE 2

GENERALITES SUR LE DIABETE

Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de la sécrétion de l’insuline ou de l’action de l’insuline ou de ces deux anomalies associées. L’hyperglycémie chronique est associée à terme avec des complications organiques spécifiques touchant particulièrement les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux

CLASSIFICATION

Elle repose sur des critères étiopathogéniques . 1. Diabète de type 1 • Type IA : Lié à la destruction auto-immune des cellules β langerhansiennes • Type IB : Idiopathique 2. Diabète de type 2 Il associe à des degrés variables une insulinorésistance et une insulinopénie. On en distingue 2 sous types : • Type IIA : Lié à une insulinorésistance accompagnée d’un hyperinsulinisme • Type IIB : Idiopathique 3. Autres types de diabète • Diabètes secondaires : – Diabètes pancréatiques : hémochromatose, pancréatite chronique /pancréatectomie, cancer, mucoviscidose, pancréatite fibro-calculeuse ; 4 – Endocrinopathie : acromégalie, hypercorticisme, hypercorticisme, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, phéochromocytome, tumeur endocrine du pancréas ; – Diabètes iatrogéniques (médicamenteux) : corticostéroïdes, antirétroviraux, interféron alpha, diurétiques, streptozotocine, œstroprogestatifs. • Diabètes spécifiques : – Dysfonctionnement d’origine génétique des cellules β.  Diabètes de types MODY  Diabètes mitochondriaux – Syndrome d’insulinorésistance avec ou sans lipodystrophie – Syndromes génétiques parfois accompagnés d’un diabète : trisomie 21, syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter. 4. Diabète gestationnel

EPIDEMIOLOGIE

Le diabète dans le monde

Le diabète est un problème majeur de santé publique. L’OMS évoque une « véritable épidémie mondiale ». Le nombre de cas de diabète est passé de 30 millions en 1985 à 135 millions en 1995. Ce chiffre est passé de 177 millions en 2000 à 234 millions en 2003 [79]. En 2012, le nombre de sujets diabétiques dans le monde était estimé à 371 millions selon la FID. Selon les toutes dernières estimations, l’OMS suggère que 552 millions de personnes dans le monde seront diabétiques d’ici 2030. Le diabète de type 2 touche principalement 300 millions de personnes soit 6,6% de la population adulte. Ce chiffre augmente de 7 millions chaque année. 5 Aux États-Unis, le diabète sucré est en expansion constante. Quinze millions de personnes, sont atteintes avec des différences selon l’ethnie. Les afroaméricains sont 1,7 fois plus susceptibles de développer le diabète de type 2 dont 10,8% d’entre eux qui sont atteints. Ce taux est de 10,2% chez les hispanoaméricains, de 12% chez les amérindiens et de chez l’indien Pima adulte en Arizona [51]. La prévalence varie aussi selon les groupes raciaux. Elle est de 10% chez les noirs et 5,7% chez les blancs [29]. En Europe on estime à plus de 21 millions de diabétiques de type 2 avec une prévalence entre 2 et 4% [29]. 2. Le diabète en Afrique La prévalence du diabète a pratiquement doublé en Afrique noire au cours des 15 dernières années pour atteindre plus de 7 millions de cas. D’après l’OMS, en 2025, les pays en voie de développement compteront 75% des 380 millions de patients diabétiques du globe. Entre 2007 et 2025 la prévalence du diabète augmentera de 3,1 à 3,5%, de 10,4 millions à 18,7 millions de personnes. La prévalence du diabète est variable selon les pays. En Afrique de l’ouest la prévalence est de 19 pour 1000 selon une étude du COMEDE [30]. Le Togo est le pays d’Afrique de l’ouest le plus touché avec une prévalence de 100 pour 1000 [30]. Au Sénégal nous ne disposons pas de données exactes sur la prévalence nationale, les statistiques proviennent d’études hospitalières. Payet trouvait déjà une fréquence de 1,1% en 1960 à Dakar [81]. Une étude réalisée en 1999 à l’hôpital principal de Dakar avait montré que le diabète est la première cause d’hospitalisation médicale d’adulte [65]. Mais des différences de prévalences sont aussi notées selon le mode de vie, ainsi la population rurale avec un mode de vie traditionnel a une prévalence très faible, inférieure à 1-2% ; tandis que 1 à 13% selon les séries des adultes vivant en zone urbaine ont un diabète

HYSIOPATHOLOGIE

Physiopathologie du diabète de type I

Le diabète de type 1 est provoqué par la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’environ 90% de cellules β ont été détruites. L’hypothèse pathogénique retenue actuellement fait intervenir trois facteurs : la prédisposition génétique, l’auto-immunité et l’environnement [79]. 1.1. La prédisposition génétique Certains virus (oreillons, rubéole, EBV, cytomégalovirus, etc..) pourraient être incriminés dans le développement du DID. Plusieurs hypothèses quant à leur étiopathogénie ont été émises. Pour la plus importante, certains virus pourraient présenter un mimétisme antigénique avec des protéines de cellule Bêta [19]. D’autre part, il semblerait que l’exposition à certains facteurs nutritionnels puisse augmenter les risques de survenue d’un DID. C’est le cas par exemple de la consommation en grande quantité de viandes fumées riches en nitrosamines ou encore la consommation, dans les premiers mois de la vie, de lait de vache riche en albumine bovine hautement immunogène [74]. 1.2. L’Auto-immunité Le diabète de type 1 est dû à une atteinte auto-immune des cellules β des îlots pancréatiques. Le processus auto-immun se déroule sur de nombreuses années (5 à 10ans voire plus) avant l’apparition clinique du diabète. L’hyperglycémie apparaît lorsque 90% des cellules β sont détruites [79], [82]. La destruction de la cellule β est essentiellement due à une infiltration des ilots de Langerhans par des lymphocytes T. Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces 7 autoanticorps n’ont pas en eux-mêmes de rôle pathogène majeur mais sont des marqueurs du processus auto-immun pathologique. Cette phase de détérioration progressive est donc totalement asymptomatique mais des auto-anticorps sont détectables. L’aggravation de déficit de la masse des cellules β, s’accompagne des troubles métaboliques telles que la perte de la phase précoce de la sécrétion insulinique après administration intraveineuse de glucose. Plus tard, apparaît une diminution de la tolérance orale au glucose. Cette phase prodromique entre le début de la destruction des cellules β et la manifestation clinique de déficit en insuline est appelée pré diabète [82]. Les auto-anticorps spécifiques du diabète de type 1 sont : – Anticorps anti ilots Langerhans (islet cell antibody : ICA) ; détectés par immunofluorescence, ils sont présents dans 90% des cas au moment du diagnostic clinique. – Anticorps anti GAD (glutamate acid décarboxylase) : leur présence traduit l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules béta du pancréas ; ils sont présents très tôt dans le pré-diabète. – Anticorps anti IA2 (islet antigen 2) : c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules béta. – Anticorps anti GAD (glutamic acid decarboxylase) : leur présence traduit l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules béta du pancréas. – Anticorps anti insuline (IAA) retrouvés surtout chez l’enfant 

Physiopathologie du diabète de type 2

Le Diabète de type 2 est une maladie génétique, qui s’extériorise plus ou moins précocement sous l’influence de facteurs d’environnement. Il s’agit du surpoids ou de l’obésité favorisés par la sédentarité et l’alimentation hypercalorique. 8 Il est défini par une hyperglycémie chronique et par la présence d’un défaut d’action de l’insuline (insulinorésistance) et d’un défaut de sécrétion de l’insuline (insulinodéficience) 

La prédisposition génétique

On retrouve des antécédents familiaux de type 2 chez plus d’un patient sur deux. Par ailleurs, si l’on a un parent diabétique de type 2, le risque de le devenir soimême est d’environ 40 % [19]. Différents gènes ont pu être identifiés comme des candidats potentiels (glucokinase, récepteur de l’insuline, récepteur du glucagon, glycogène-synthéase…), mais aucun de ces gènes n’est considéré comme un gène « majeur » du diabète de Type 2 (sauf pour les formes de type MODY)

Facteurs métaboliques

On dénombre deux grands mécanismes physiopathologiques du diabète de type 2 : l’insulinorésistance et le déficit de l’insulinosécretion [56]. Le diabète de type 2 débuterait par une insulinorésistance. Tant que le fonctionnement du pancréas est normal, une hyperinsulinémie compensatrice se met en place et permet le maintien d’une homéostasie glucidique normale. Avec le temps, les cellules Béta du pancréas se détériorent et n’arrivent plus à maintenir une sécrétion d’insuline adaptée au degré d’insulinorésistance qui ne cesse de s’accentuer. Une insulinopénie relative s’installe et conduit progressivement à une intolérance au glucose voire à un diabète de type 2 [44]. L’insulinorésistance intéresse principalement les muscles striés squelettiques, le tissu adipeux et le foie [71]. Cette insulinorésistance aura un retentissement physiologique sur différents organes (figure 1) et conduira à un état d’hyperglycémie et de dyslipidémie . Figure 1 : Insulinorésistance : principaux tissus cibles concernés et conséquences physiologiques Les mécanismes de l’insulinorésistance sont essentiellement musculaires portant principalement sur la synthèse du glycogène. Sur le plan métabolique, l’insulinorésistance est secondaire à l’excès de graisses au niveau des muscles et du tissu adipeux viscéral. Le tissu adipeux viscéral libère une grande quantité d’acides gras libres. L libres favorise la synthèse hépatique des triglycérides et stimule la néoglucogenèse hépatique. Au niv oxydés en priorité, entraînant une retour les enzymes de la glycolyse. L’énergie musculaire est donc fournie en priorité par l’oxydation des acides gras libres et le stock de glycogène musculaire reste intact, ce qui réprime en retour la glycogène synthase. En résumé, le stockage et l’utili musculaire alors qu’au niveau hépatique, il y néoglucogenèse ; tout ceci concourt à augmenter la glycémie. Insulinorésistance : principaux tissus cibles concernés et conséquences physiologiques [56]. Les mécanismes de l’insulinorésistance sont essentiellement musculaires principalement sur la synthèse du glycogène. Sur le plan métabolique, l’insulinorésistance est secondaire à l’excès de graisses au niveau des muscles et du tissu adipeux viscéral. Le tissu adipeux viscéral libère une grande quantité d’acides gras libres. Le flux portal des acides gras libres favorise la synthèse hépatique des triglycérides et stimule la néoglucogenèse hépatique. Au niveau musculaire, les acides gras libres sont oxydés en priorité, entraînant une production accrue d’Acetyl CoA qui inhibe en retour les enzymes de la glycolyse.