ALIMENTATION ET NUTRITION DES FEMMES
AVANT ET PENDANT LA GROSSESSE

Energie et nutritiments essentiels 

Pour assurer les diverses fonctions de l’organisme, l’être humain a besoin d’énergie, de macro et micro nutriments provenant des aliments. Ces besoins varient selon l’âge, le sexe, l’état physiologique, l’environnement, le niveau de métabolisme, l’activité physique. Au niveau du foetus, la satisfaction de ses besoins est strictement liée à l’alimentation et à l’état de sa mère. Les changements dans l’alimentation aux différents stades de la gestation peuvent conduire à des adaptations comportementales qui modifient de façon permanente la physiologie et le métabolisme fœtaux. Cela peut aussi influencer le risque pour l’enfant, de développer à l’âge adulte, des maladies métaboliques, cardiovasculaires et/ou endocriniennes. La dénutrition maternelle contribue à 800 mille décès néonatals chaque année à travers le petit poids pour l’âge gestationnel. Le retard de croissance, l’émaciation et les carences en micronutriments chez la femme sont estimés être à l’origine de près de 3,1 million de décès d’enfants chaque année . La Restriction/Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) se produit lorsque le fœtus ne parvient pas à atteindre son plein potentiel de croissance. Le RCIU est la plus importante cause de mortalité et de morbidité périnatale, touchant environ 7-15% des grossesses. L’énergie Le corps humain utilise de l’énergie en continue pour soutenir les diverses fonctions du corps, y compris la respiration, la circulation, le travail physique et le maintien de la température corporelle. L’énergie utilisée est réapprovisionnée de manière discontinue grâce à l’alimentation. Figure 1: Nutrition au cours du cycle de vie, causes et conséquences de la malnutrition maternelle CYCLE DE VIE Réduction de la capacité intellectuelle Croissance réduite, Développement de maladies chroniques Développement intellectuel réduit, Rendement faible au travail, Dépense en santé plus élevée, Obésité, Développement de maladies chroniques Faible développement mental Faible croissance physique Fréquentes infections équences de la malnutr Taux élevé de mortalité Mauvaise alimentation, Soins sanitaires inappropriés, pas d’activité physique, Grossesse rapprochées Alimentation inadéquate, pas d’activité physique, Soins sanitaires inappropriés, grossesses précoces ion maternelle Mauvaise alimentation, Soins sanitaires inappropriés Alimentation inadéquate, pas d’activité physique, Soins sanitaires inappropriés Développement intellectuel réduit, Rendement faible au travail, Dépense en santé plus élevée Obésité, Développement de maladies chroniques Faible capacité à prendre soin des enfants Mauvaise alimentation, Soins sanitaires inappropriés, Grossesse rapprochées Développement intellectuel réduit, Rendement faible au travail Dépense de santé plus élevée, Obésité, Développement de maladies chroniques, Faible capacité à prendre soin des enfants Enfant malnutri (retard de croissance ou obésité) Nourrisson avec un faible poids de naissance Femme enceinte malnutrie par carence Fille adolescente malnutrie Femme en âge de procréer malnutrie Figure 1: Nutrition au cours du cycle de vie, causes et conséquences de la malnutrition maternelle Celle-ci est nécessaire à la croissance optimale et au développement des enfants, lors de la formation de tissus pendant la grossesse et pour la sécrétion de lait pendant l’allaitement, ce qui est compatible avec la bonne santé de la mère et de l’enfant. Le bilan énergétique d’un individu dépend de son apport et de ses dépenses énergétiques. Les déséquilibres entre l’ingestion et les dépenses entraînent des gains ou des pertes de composants corporels, principalement sous forme de graisse, qui déterminent les variations de poids. La dépense d’énergie se répartit entre plusieurs composantes à savoir: – le métabolisme basal : fait référence à la dépense d’énergie nécessaire pour maintenir les fonctions de base minimales du corps chez un individu éveillé. Il est mesuré en état de repos physique et mental complet, dans un état de post absorption et dans un environnement de neutralité thermique. – l’effet thermique de l’alimentation : L’ingestion, la digestion, l’absorption et l’assimilation d’aliments et de nutriments nécessitent également l’utilisation d’une certaine quantité d’énergie. En fonction de la quantité et du type d’aliments, une quantité variable d’énergie thermique est libérée. On parle dans ce contexte d’effet thermique de l’alimentation ou de thermogenèse post-prandiale (un certain nombre de synonymes existent dans la littérature). La réponse thermogénique à l’ingestion d’aliments est relativement constante et représente en moyenne environ 10 % de la dépense énergétique totale. – l’énergie nécessaire pour l’activité physique : L’énergie utilisée dans le cadre d’une activité physique présente une très grande variation d’un individu à l’autre et souvent aussi d’un jour à l’autre pour un même individu. Les macronutriments Les macronutriments sont des composés trouvés dans tous les aliments que nous consommons en grande quantité, et fournissent la majeure partie des calories de nos régimes alimentaires. Un apport inadéquat en énergie ou en macronutriments risque fort d’être associé à des carences en micronutriments (minéraux et vitamines), puisque ces derniers se retrouvent dans les mêmes aliments. Les trois principales catégories de macronutriments sont les glucides, les lipides et les protéines. Le corps a besoin des trois pour rester en bonne santé, mais les quantités dans le régime alimentaire de chaque personne peuvent varier considérablement en fonction du poids, de la génétique, du niveau d’activité etc. – les glucides: Les glucides sont d’abord des fournisseurs d’énergie, surtout pour le système nerveux central. Celles-ci sont essentielles au fonctionnement de l’appareil digestif et jouent un rôle dans la prévention de certaines maladies, entre autres, des maladies cardiovasculaires24. Ils se retrouvent naturellement dans les produits céréaliers, les légumes et les fruits, les légumineuses, le lait et le yogourt. On les retrouve aussi dans le sucre, le miel, les sirops et tout autre produit sucré (friandises, boissons gazeuses…). Le régime alimentaire de la plupart des Africains, des Asiatiques et des Sud-Américains est constitué de glucides qui peuvent atteindre 80 pour cent de leur ration. Dans les pays industrialisés, par contre, les glucides ne constituent que 45 à 50 pour cent de la ration quotidienne . – les protéines: En plus de fournir de l’énergie, les protéines sont les composants essentiels des tissus du corps humain et de ce fait jouent un rôle particulier au cours de l’enfance et de l’adolescence. En moyenne, les besoins en protéines se situent entre 9 – 11 % de l’apport énergétique ce qui correspond à la recommandation de la plupart des pays5 Ce sont des polymères d’acides aminés. Les propriétés spécifiques d’une protéine dépendent de la composition en acides aminés. Un acide aminé peut être essentiel ou non essentiel. Les premiers ne peuvent pas être fabriqués par le corps et doivent être apportés quotidiennement par l’intermédiaire de l’alimentation. Les protéines sont nécessaires à la construction de nouveaux tissus durant la croissance, ainsi qu’à la réparation et au maintien des tissus déjà existants. Elles sont aussi impliquées dans la fabrication de certaines substances essentielles à différents processus physiologiques comme les enzymes et les hormones. On en retrouve dans de nombreux aliments dont les viandes, les volailles, les poissons, les œufs, le lait, le fromage, le yogourt, les légumineuses, les noix et les graines ainsi que les céréales54 . – les lipides : Tout aussi important, ils constituent une source concentrée d’énergie et contiennent les acides gras (AG) essentiels. Les AG qui peuvent être saturés, mono insaturés ou polyinsaturés, sont des composantes des cellules, en particulier des cellules nerveuses qui donnent naissance à des substances impliquées dans des mécanismes physiologiques vitaux. Les acides gras saturés sont présents notamment dans les aliments d’origine animale comme le beurre, les viandes, le fromage et le lait entier, ainsi que dans certaines huiles végétales (huile de palme, de coco). Les acides gras mono insaturés se retrouvent en particulier dans les huiles d’olive, de canola et d’arachide ainsi que dans les noix et les graines. Les gras polyinsaturés sont présents entre autres dans la plupart des huiles végétales brutes ainsi que dans les poissons gras alors que le cholestérol se retrouve uniquement dans les produits d’origine animale tels que le beurre, les viandes, les œufs, les poissons et les crustacés. Les lipides sont également associés, dans les aliments, aux vitamines liposolubles, pour lesquels ils jouent un rôle important dans l’absorption et le transport.  

Les micronutriments 

Il s’agit des nutriments sans valeur énergétique, actifs à de très faibles doses mais vitaux pour l’organisme. Ils regroupent les vitamines, les minéraux et les oligoéléments qui sont les composantes essentielles d’une alimentation de qualité et constituent les éléments de base indispensables à la bonne santé du cerveau, des os et du corps en général. Les carences en micronutriments souvent qualifiées de « faim invisible » ou « faim cachée» parce qu’elles se développent progressivement dans le temps, peuvent créer des dysfonctionnements ayant des impacts dévastateurs ne pouvant être observés qu’une fois subis avec des dommages irréversibles. Bien qu’une personne puisse dormir chaque nuit l’estomac bien rempli, elle peut présenter des carences en micronutriments, ce qui signifie que son corps a toujours faim d’une ‘‘bonne nutrition’’. Les carences en micronutriments concernent souvent plusieurs nutriments essentiels pour le fonctionnement de l’organisme. Cependant, les mesures les plus fréquentes de carence sont faites sur le fer, la vitamine A et l’iode. Les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de 5 ans sont les populations les plus vulnérables. D’autres micronutriments, comme le zinc, le calcium, l’acide folique et la vitamine B12, sont également essentiels pour la santé, mais on ne dispose pas de données suffisamment complètes à leur sujet pour produire des estimations sur les carences correspondantes à l’échelle mondiale surtout en ce qui concerne les adultes55 . L’un des minéraux les plus importants auquel il faudrait accorder une attention particulière chez la femme est le fer. Le fer a plusieurs fonctions vitales dans le corps. Il sert de transporteur d’oxygène aux tissus des poumons par l’hémoglobine des globules rouges, de transport pour les électrons dans les cellules et fait partie intégrante de systèmes enzymatiques importants dans divers tissus. La physiologie du fer a été examinée de manière approfondie. Les plus fortes prévalences de carence en fer sont observées chez les enfants, les filles adolescents, les femmes en âge de procréer et surtout les femmes  enceintes et constituent une cause première de mortalité. Bien que les pertes de sang menstruelles influencent les besoins des filles adolescents et femmes en âge de procréer, elles sont très constantes d’un mois à l’autre chez une personne, mais varient considérablement d’une femme à l’autre. Notons que les terminologies ‘‘Carence en fer’’ et ‘‘Anémie’’ sont souvent utilisées à tort comme des synonymes, ce qui crée parfois des confusions concernant les chiffres de prévalence. Selon l’OMS, l’anémie est un état pathologique dans lequel le nombre des hématies (donc la capacité de transport de l’oxygène) est insuffisant pour répondre aux besoins physiologiques de l’organisme56. Ces besoins varient en fonction de l’âge, du sexe d’une personne, de l’altitude à laquelle elle vit, de ses habitudes tabagiques et du stade de la grossesse. Chez les femmes, l’anémie est définie lorsque la quantité d’hémoglobine est <120 g par litre de sang. La carence en fer quant à elle est un trouble nutritionnel qui résulte de la persistance à long terme d’un bilan martial négatif; aux stades les plus avancés, elle conduit à l’anémie57 . L’anémie ferriprive est un concept plutôt imprécis pour évaluer un seul sujet et n’a pas de signification physiologique immédiate. Par définition, cela implique que la prévalence de l’anémie ferriprive est moins fréquente que la carence en fer et que la présence d’anémie chez un sujet est un concept statistique plutôt que fonctionnel. La valeur limite est principalement utilisée dans les comparaisons entre groupes de population. La lutte contre les carences en micronutriments se fait à travers quatre stratégies principales de lutte qui font partie intégrante des stratégies plus vastes d’amélioration de la qualité de vie d’une communauté ou d’un pays. Il s’agit de l’amélioration de l’alimentation, notamment de sa diversité; des actions de santé publique; de l’enrichissement des aliments et la supplémentation. Ces quatre stratégies sont énumérées en ordre décroissant de pérennité. Il est clair, par exemple, qu’une alimentation variée a un effet plus durable sur une carence en micronutriments que la supplémentation. 

 Besoins nutritionnels de la fille adolescente à la femme en âge de procréer 

Pendant l’adolescence, les besoins énergétiques de la jeune fille sont estimés à 2503Kcal par jour pour un poids moyen de 56Kg59. Cette énergie est utilisée aussi bien pour la croissance que pour l’entretien des tissus et organes. Par contre à l’âge adulte, bien que l’énergie ne soit plus utilisée pour la croissance et que celle entrant dans le métabolisme reste relativement constant au sein d’un groupe d’individus de même sexe et de même âge, ces besoins varient entre 2500 et 3600Kcal selon le poids. Les principaux déterminants de la variation des besoins énergétiques à l’âge adulte, sont l’activité physique et la masse corporelle. Les besoins en protéines de l’adolescente âgée de 15 à 18 ans avec un poids corporel de 56,4 kg sont estimés à 47,4 g/jour contre 40g/pour la femme adulte de 19 à 50 ans avec un poids corporel entre 72-75 kg53. Les filles ont généralement leur poussée de croissance avant les premières règles, mais leur croissance n’est pas terminée à ce moment-là, ce qui fait que leurs besoins nutritionnels restent considérables. Les besoins en micronutriments des jeunes filles varient très peu entre l’adolescence et l’âge adulte (Tableau 1), excepté pour quelques vitamines telles que la Vit C et A ainsi que pour le calcium, le fer et le zinc qui interviennent plus dans la croissance. 

 De la femme en âge de procréer à la femme enceinte 

Une mauvaise alimentation des femmes en âge de procréer peut entrainer l’infertilité, les avortements spontanés durant les premières semaines de grossesse dû à une mauvaise implantation placentaire ou embryonnaire, la pré-éclampsie, l’altération de la croissance fœtale ou encore des effets à long terme sur la vie de l’enfant. La nutrition de la mère en avant la grossesse mérite donc une plus grande attention car les facteurs nutritionnels au tout début de grossesse, et aussi avant grossesse, jouent un rôle clé dans l’installation du chemin de croissance fœtale 61,62 . En effet, la croissance fœtale est fortement régulée par les apports nutritionnels qui concernent la fonction placentaire. A la fois la taille et l’efficacité du placenta et la croissance fœtale peuvent être affectées par l’état nutritionnel de la mère avant et en tout début de grossesse qui a un effet plus important que la nutrition maternelle à un stade de grossesse plus avancé. Ceci confirme l’importance des facteurs nutritionnels de la mère avant et en tout début de grossesse sur la croissance fœtale, et potentiellement la croissance postnatale et le phénotype corporel. La nutrition maternelle avant et durant la grossesse est particulièrement importante pour une issue favorable de la grossesse dans de nombreux pays en développement, où les femmes démarrent une grossesse en état de malnutrition et leur état nutritionnel s’aggrave au cours de la grossesse à cause des besoins augmentés en nutriments44 . Quand les femmes sont enceintes, elles ont besoin d’environ 280kcal, supplémentaires par jour et 10 à 22g de plus de protéines pour une femme de 55Kg, soit l’équivalent d’une collation de bonne valeur nutritive supplémentaire par jour. Les femmes devraient grossir d’environ 1 kg par mois pendant le deuxième et le troisième trimestre de leur grossesse. Dans une revue systématique associée à une méta-analyse de 90 études menées chez les femmes enceintes dans les pays développés, réalisée en 2012 par Blumfield et al63, il a été montré une disparité très répandue entre les pratiques alimentaires et les recommandations en macronutriments chez les femmes enceintes. Pour preuve, les apports en énergie et en fibres étaient généralement en dessous des recommandations dans certains pays. Quant aux apports en graisse totale et en acide gras saturés, ils étaient plus élevés et les apports en glucides étaient plus faible ou à la limite des recommandations. Il est très important que les femmes mangent bien et consomment des aliments nutritifs pendant toute leur grossesse, y compris le premier trimestre, de sorte que le corps et le cerveau du bébé se développent comme il faut et qu’elles aient l’énergie nécessaire pour supporter la grossesse. Une femme qui a eu une bonne alimentation pendant l’adolescence et pendant la préconception, a toutefois besoin d’apports en micronutriments spécifiques durant la grossesse pour sa santé et celle du fœtus. Les ingérés alimentaires en acide folique, en fer, calcium et zinc sont particulièrement importants pour une issue optimale de la grossesse surtout chez les femmes mal nourries39. Une supplémentation en acide folique durant le premier trimestre de gestation réduit significativement les malformations du tube neural7 . Aussi, la supplémentation en vitamines et minéraux est-elle associée à un risque diminué de faible poids de naissance, notamment pour l’âge gestationnel, et de prématurité. De plus, l’anémie constitue-t-elle un sérieux problème de santé publique dans la plupart des pays en voie de développement. Une méta-analyse effectuée pour étudier la relation entre l’anémie et l’issue de la grossesse dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, a révélé qu’il existe une relation très fortement significative entre l’anémie durant la grossesse et le risque de faible poids de naissance, de prématurité, de mortalité périnatale et néonatale 64. Une caractéristique majeure pour l’équilibre en fer pendant la grossesse est que les besoins en fer ne sont pas répartis de manière égale sur toute sa durée. La croissance exponentielle du fœtus implique que les besoins en fer sont presque négligeables au premier trimestre et que plus de 80% se rapportent au dernier trimestre. Les besoins quotidiens totaux en fer, y compris les pertes en fer de base (0,8 mg), augmentent pendant la grossesse de 0,8 mg à environ 10 mg au cours des 6 dernières semaines de la grossesse65. Des études ont montré que la supplémentation prénatale en calcium diminue le risque de Faible Poids de Naissance (FPN), celle en zinc, en oméga 3, et en micronutriments multiples avant accouchement, réduit respectivement le risque de prématurité (<37 semaines), de très grand prématurés (<34 semaines) et de FPN. Aussi a t-il été montré que les interventions actuellement mises en œuvre qui essaient d’équilibrer la balance protéino-énergétique et la supplémentation en fer et acide folique pendant la grossesse, réduisent considérablement le risque de FPN d’environ 20-30% en milieux contrôlés 44. La qualité globale du régime alimentaire durant la grossesse, ou les profils de consommation reflétant un régime riche en nutriments spécifiques ou aliments comme le lait et le poisson, sont positivement associés à l’issue de la grossesse, notamment une augmentation du poids de naissance et une diminution du risque de RCIU. Cependant, même si les fruits et légumes soient des aliments riches en de nombreux nutriments essentiels, l’association entre leur consommation durant la grossesse et le poids de naissance est toujours sujet de débat, et les ingérés en fruits et légumes sont typiquement inférieurs aux niveaux recommandés notamment chez les femmes enceintes. A ce jour, des études d’observations sont toujours nécessaires pour mieux comprendre le rôle spécifique sur le RCIU de la consommation de fruits et légumes, d’aliments d’origine animale et autres aliments riches en nutriments durant la grossesse comme sources clés de nombreux nutriments essentiels. Bien que les actions de lutte contre la malnutrition maternelle et infantile soient menées tous les jours en vue d’en réduire les conséquences sur la mortalité, la morbidité et le développement économique des nations, l’accouchement reste le moment le plus à risque, où l’on enregistre chaque année plus de 40% des décès maternels (total environ 290 000) et de morti-naissances ou de décès néonatals (5,5millions) .