Anesthésie en ophtalmologie

.– L’anesthésie pour la chirurgie ophtalmologique s’adresse aussi bien à des enfants qu’à des adultes. Une connaissance précise de l’anatomie et de la physiologie oculaires est nécessaire pour la réalisation en toute sécurité de l’anesthésie locorégionale. Chez l’adulte, presque toute la chirurgie du segment antérieur est réalisée sous anesthésie locorégionale. De plus en plus d’interventions du segment postérieur bénéficient de cette modalité d’anesthésie. L’anesthésie péribulbaire a progressivement remplacé l’anesthésie rétrobulbaire. De nombreuses variantes de l’anesthésie péribulbaire ont été décrites. La chirurgie de la cataracte peut aussi s’effectuer sous anesthésie topique, seule ou associée à l’injection intracamérulaire de lidocaïne sans conservateur. Les complications de l’anesthésie péribulbaire sont rares, les deux plus graves étant la di ffusion des anesthésiques locaux vers le système nerveux central et la perforation du globe oculaire. Les suites postopératoires sont le plus souvent simples, les complications les plus fréquentes étant les nausées, les vomissements et les douleurs. La chirurgie ambulatoire est maintenant habituelle pour la chirurgie de la cataracte et pour les actes simples.

L’anesthésie pour la chirurgie ophtalmologique s’adresse aussi bien à des enfants qu’à des adultes [52, 94]. Chez l’adulte, la chirurgie de la cataracte, du glaucome et du décollement de rétine représente la majorité des actes. La chirurgie ophtalmologique est essentiellement une chirurgie programmée, parfois semi-urgente, ce qui facilite la consultation d’anesthésie à distance de l’acte. L’anesthésie en ophtalmologie est le plus souvent de mise en œuvre simple et ne nécessite pas le recours à des techniques anesthésiques ou de monitorage complexes. Cependant, une connaissance précise de l’anatomie et de la physiologie oculaires est un prérequis indispensable pour la réalisation en toute sécurité de l’anesthésie locorégionale oculaire et pour comprendre les impératifs des techniques chirurgicales [51, 52]. Les nombreuses innovations technologiques de la chirurgie ophtalmologique, telles la phacoémulsification et le perfectionnement des instruments et des adjuvants endo-oculaires, influencent directement l’anesthésie. Il était habituel d’affirmer que l’anesthésie devait assurer l’akinésie, l’analgésie et la normotonie oculaire. De ces trois impératifs, l’analgésie est le plus indispensable, les deux autres dépendent beaucoup de la technique chirurgicale. L’anesthésie péribulbaire est utilisée presque systématiquement pour les interventions du segment antérieur, et de plus en plus souvent pour les actes du segment postérieur. Les suites postopératoires sont le plus souvent simples, les complications les plus fréquentes étant les nausées, les vomissements et les douleurs. Les complications liées aux antécédents du patient sont devenues rares depuis l’utilisation quasi systématique de l’anesthésie locale, et ce d’autant plus que l’acte n’interfère pas avec les grandes fonctions vitales de l’organisme. La chirurgie ambulatoire est la règle pour la chirurgie de la cataracte et pour les actes simples.

Chacune des orbites a la forme d’une pyramide quadrangulaire dont les parois interne et externe forment un angle aigu d’environ 45°. Le grand axe de l’orbite forme avec l’axe visuel un angle d’environ 23° (fig 1, 2). Le volume orbitaire est de 26 mL en moyenne chez la femme et de 28 à 30 mL chez l’homme, avec des variations interindividuelles importantes. Le volume moyen du globe est de 6,5 mL. La distance du rebord orbitaire inférieur au canal optique est de 42 à 54 mm. La partie postérieure de l’orbite comporte trois orifices qui permettent le passage des nerfs et des vaisseaux de l’œil et de ses annexes. Le nerf optique pénètre dans l’orbite par le trou ou canal optique. Dans la fente sphénoïdale (ou orbitaire supérieure) passent les veines ophtalmiques et les branches du nerf ophtalmique. Par la fente sphénomaxillaire ou orbitaire inférieure passe le nerf maxillaire supérieur.

La choroïde (uvée postérieure), membrane essentiellement constituée par des vaisseaux, est située dans les deux tiers postérieurs du globe oculaire. En avant, la choroïde se continue avec le corps ciliaire. Sa limite antérieure est indiquée par une ligne circulaire, appelée ora serrata, situéeà6ou7mm environ en arrière de la cornée. L’iris et le corps ciliaire constituent l’uvée antérieure. L’iris est placé comme un diaphragme vertical, circulaire, en avant du cristallin. Son centre est percé par la pupille. En avant, il est séparé de la cornée par l’angle iridocornéen et en arrière, du vitré par l’angle iridociliaire (chambre postérieure). Deux muscles lisses animent la pupille. Le sphincter de l’iris entoure comme un bandeau circulaire l’orifice pupillaire. Il est innervé par le parasympathique (récepteurs muscariniques de type M3).