APPORTS DE LA CHIRURGIE MINIMALEMENT INVASIVE

La chirurgie minimalement invasive, ou MIST (Minimal Invasive Surgery Technique), consiste à traiter les déficits tissulaires par des incisions les plus fines possibles et une élévation du lambeau à minima. (83) Elle peut être associée à des techniques de régénération et donne de très bons résultats tout en limitant la morbidité. (97)(98) Il y a gain d’attache, diminution de la profondeur résiduelle de poche tout en minimisant les récessions des tissus marginaux et en augmentant l’esthétique dans les secteurs antérieurs. (100) Cependant, il n’y a pas de différence significative entre MIST avec ou sans matériau de régénération, et ce, quel que soit le matériau. (62)(50) Toutefois, certaines études montrent que l’efficacité de l’Emdogain, lorsqu’il est associé aux techniques de MIST, varie en fonction de l’anatomie du défaut (efficace pour les défaut multiples) et du saignement. (59)(61)(58) En termes de recouvrement radiculaire, une approche microchirurgicale améliore sensiblement la vascularisation de la greffe et les pourcentages de recouvrement radiculaire par rapport à l’application d’une approche macroscopique classique.

Les techniques chirurgicales minimalement invasives et non chirurgicales minimalement invasives (détartrage et surfaçage à minima avec des mini curettes, des dispositifs ultrasoniques avec embouts spécifiques) obtiennent toutes deux des résultats cliniques comparables et des changements microbiologiques dans le traitement des défauts intra-osseux sur plus de 12 mois de suivi. (103) Cependant la MIST permet de réduire les récessions gingivales post opératoires, améliore l’esthétique dans le cas de défaut faible à modéré et diminue les douleurs post opératoires. (100) La microchirurgie, qui fait partie des techniques de chirurgie minimalement invasive, a été introduite en parodontologie en 1992. Contrairement à la MIST, elle est obligatoirement réalisée sous microscope, et possède trois grands objectifs : (104)(102) – L’amélioration de la motricité par réduction des tremblements de l’opérateur et amélioration de la précision du tracé. – La diminution du traumatisme des tissus par l’utilisation d’instruments plus petits et d’un champ chirurgical réduit. – La fermeture primaire et passive de la plaie.

Instrumentation, incisions, lambeaux et techniques de sutures

Elles sont moins chères qu’un microscope et plus faciles à utiliser. Cependant elles peuvent entrainer une fatigue oculaire, des maux de tête et doivent être équipée d’une source lumineuse ce qui peut les alourdir. (103) Elles permettent d’augmenter la précision de l’acte chirurgical ainsi que sa qualité. (105) Elles améliorent l’ergonomie en obligeant le praticien à se tenir droit et à distance raisonnable du patient. (106) Il en existe deux types, les loupes de Galilée ou loupes à prismes. Ce sont deux microscopes monoculaires avec des lentilles côte à côte inclinées, se concentrant sur l’objet. Elles peuvent grossir jusqu’à six fois et permettent au praticien de changer d’angle de vue sans avoir à ajuster le système d’aide optique.

Il possède un facteur d’agrandissement bien plus important que les loupes (jusqu’à quarante fois), sa propre source lumineuse mais il est bien plus onéreux. Il nécessite certains réglages de l’optique ainsi qu’une ergonomie de travail particulière qui peut être longue à mettre en place. Il augmente donc le temps opératoire mais améliore les résultats esthétiques. (71) Elle permet de réaliser des incisions plus fines et plus précises. Ce sont les mêmes instruments que ceux utilisés en chirurgie vasculaire ou nerveuse. Ils ont des manches ronds, car majoritairement manipulés par le pouce et l’index, légers, pour éviter toute fatigue ou tension du bras ou de la main. (Figure 48 et 49) Des microlames sont utilisées, bien plus petites que les lames conventionnelles. Elles ont une extrémité arrondie et coupent dans toutes les directions. Leur coût est plus élevé que des instruments traditionnels et ils sont plus fragiles. De plus ils sont spécifiques, faits pour le travail avec des microlames ou des aiguilles à suturer particulières.

Tracés d’incisions en chirurgie minimalement invasive

Selon la technique initiale de Harrel, les incisions sont dessinées pour préserver au maximum les tissus mous. L’incision papillaire est réalisée en palatin dans les secteurs esthétiques. Les deux incisions intra- sulculaires (1 et 2 Figure 50) ne se rejoignent pas au sommet de la papille. Une troisième (3 Figure 50) à 2 ou 3 mm du sommet de la papille les réunit.La MIST a pour objectif d’obtenir une fermeture berge à berge de la plaie, pour éviter les complications mais aussi obtenir une cicatrisation primaire. L’aiguille et le matériel de suture doivent être du même gabarit, sachant que plus la taille est petite et moins il y a de traumatisme. (107) Les aiguilles sont à pointe coupante et à corps rond. La forme est courbe, généralement du 3/8ème de cercle à ½ et de longueur 8 à 15 mm. Les fils peuvent être classés en naturels ou synthétiques (à préférer car engendrant moins d’inflammation), résorbables ou non résorbables (à préférer car les résorbables créent une inflammation lors de la résorption) et monofilaments (moins de capillarité mais plus rigides) ou multifilaments.