Aspect IRM de la poche rectale postérieure après exérèse discoïde d’un nodule rectal d’endométriose profonde

Physiopathologie de l’endométriose

Les cellules endométriales ectopiques sont situées à distance de l’endomètre eutopique, sans continuité avec celui-ci. Cependant, elles restent fonctionnelles et sensibles aux variations hormonales du cycle menstruel. À la fin de la phase lutéale, suite à la chute brutale du taux plasmatique d’estrogène et de progestérone, on observe une desquamation des cellules épithéliales et la survenue de saignements. Ces saignements concernent aussi bien les cellules endométriales eutopiques qu’ectopiques. L’ensemble va aboutir à une inflammation chronique du pelvis. Ainsi, à chaque cycle menstruel, il y aura une recrudescence cataméniale des symptômes. Plusieurs mécanismes ont été mis en avant pour expliquer la physiopathologie de l’endométriose. Cependant aucune théorie n’explique à elle seule l’ensemble des formes 20 cliniques et histologiques rencontrées. La théorie des menstruations rétrogrades proposée dans les années 1920 par Sampson reste aujourd’hui la plus communément admise par la communauté scientifique[2]. Elle s’appuie sur le reflux menstruel tubaire présent chez 90% des femmes de façon physiologique. Ainsi, au cours des règles, une partie des saignements reflue dans la cavité péritonéale à travers les trompes. Ces cellules endométriales ne sont pas éliminées pas le système immunitaire. Elles s’installent dans la cavité péritonéale, adhèrent aux tissus péritonéaux, et prolifèrent jusqu’à envahir le péritoine en profondeur. Cette théorie permet d’expliquer la répartition asymétrique des lésions d’endométrioses pelviennes, en fonction de la pesanteur et de l’anatomie du pelvis, avec une prédominance gauche et postérieure. Par ailleurs, il existe un système de flux des liquides au sein de la cavité péritonéale, associé à des zones anatomiques favorables à la stagnation liquidienne. Ces régions anatomiques sont bien définies, prédominant à droite (coupole diaphragmatique droite par exemple). Le tissu endométrial ectopique va préférentiellement s’y implanter [3]. Cependant, le reflux menstruel n’explique pas à lui seul toute la physiopathologie de l’endométriose, puisqu’il concerne 90% des femmes en âge de procréer alors que seulement 6 à 10% d’entre elles sont touchées par l’endométriose. D’autres mécanismes probablement intriqués ont été évoqués, notamment inflammatoires, environnementaux et génétiques. En effet, plusieurs gènes de susceptibilité au développement d’une endométriose ont été mis en évidence récemment [4]. D’autres part, certaines localisations rares d’endomètre ectopique, à distance du pelvis (pulmonaires, cérébrales…) ont conduit à proposer d’autres théories physiopathologiques : théorie des emboles vasculaires et lymphatiques, ou théorie métaplasique.

Les différentes localisations de l’endométriose

Il existe plusieurs types d’atteintes endométriosiques : – l’adénomyose, qui est une « endométriose utérine » sous-endométriale, intramurale ou externe par contiguité. – l’endométriome, correspondant à un kyste ovarien tapissé d’une muqueuse endométrioïde. – l’endométriose superficielle, limitée à la surface du péritoine. Celle-ci n’est pas décelable en imagerie (échographie, IRM). Son diagnostic repose sur les données opératoires (découverte fortuite lors d’une chirurgie pelvienne ou coelioscopie à visée diagnostique devant des douleurs pelviennes chroniques). – l’endométriose profonde, infiltrant le péritoine sur plus de 5mm. Dans cette dernière entité, le tissu endométrial ectopique est associé en histologie à des remaniements 21 fibreux et musculaires lisses [1]. C’est celle-ci que le radiologue devra s’appliquer à décrire, en réalisant une cartographie exhaustive des lésions. Figure 1 : Schémas des différentes localisations de l’endométriose pelvienne profonde[6]. A : Utérus et étage sous péritonéal postérieur en vue coelioscopique. B : Coupe sagittale du pelvis. L’atteinte profonde se situe préférentiellement à l’étage sous péritonéal postérieur avec une atteinte préférentielle du torus utérin, des ligaments utéro-sacrés et du cul-de-sac vaginal postérieur (figure 1). On retrouve des lésions digestives dans 3,8 à 37% des cas. Parmi les atteintes digestives, les plus fréquentes intéressent le rectosigmoïde, l’iléon, l’appendice puis le caecum (figure 2)[7][8]. Dans 15% des cas, l’atteinte digestive est multiple.Figure 2 : Distribution anatomique de l’endométriose pelvienne profonde digestive[7]. A l’étage sous péritonéal antérieur, l’endométriose peut intéresser les ligaments ronds, envahir le cul de sac vésico-utérin jusqu’à infiltrer la paroi vésicale. Latéralement, l’endométriose peut infiltrer les paramètres et atteindre les uretères avec un risque d’hydronéphrose sus jacente (figure 1), voir même infiltrer les racines sacrées et provoquer des sciatalgies. On rencontre également des atteintes pariétales, notamment sur le trajet d’une cicatrice de césarienne, ou des atteintes diaphragmatiques, donnant alors des douleurs projetées à l’épaule du côté homolatéral à la lésion. C- Clinique Les symptômes liés à l’endométriose dépendent de la localisation des lésions. Pour cette raison, le radiologue doit s’attacher à interroger précisément les patientes, afin de guider son examen, autant en échographie qu’en IRM. On parle classiquement des « 5D » de l’endométriose : dysménorrhées, dyspareunies, dyschésie, dysurie, dysfertilité. En dehors de la dysfertilité, ces symptômes ont en commun leur caractère cyclique cataménial. Ils sont importants à rechercher devant toutes douleurs pelviennes chez la femme en âge de procréer, afin de dépister une endométriose. Les dyspareunies feront rechercher plus précisément une atteinte souspéritonéale postérieure ainsi qu’une adénomyose, alors que les signes fonctionnels urinaires feront suspecter une atteinte sous-péritonéale antérieure.

L’endométriose rectale

L’endométriose rectale correspond à une infiltration pariétale digestive par de l’endomètre ectopique, envahissant au moins la couche musculeuse [10]. A- Clinique L’endométriose rectale concerne 12% des patientes touchée par une endométriose pelvienne profonde[8]. Elle peut se manifester sous forme de douleurs pelviennes chroniques d’intensité croissante, de diarrhées, de dyschésies, de constipations, de ballonnements, de dyspareunies profondes, mais aussi plus rarement par des rectorragies cataméniales [8][11]. Elle est associée à une infertilité, qui se rencontre dans 20 à 40% des endométrioses pelviennes profondes [12]. Celle-ci s’explique par plusieurs mécanismes intriqués, notamment anatomiques, inflammatoires et hormonaux [13]. Le risque évolutif de l’atteinte rectale est l’occlusion digestive, qui reste rare [14]. Elle a également un retentissement majeur sur la qualité de vie des patientes. Les symptômes peuvent entraîner un absentéisme et une désinsertion socioprofessionnelle. Les dyspareunies et la dysfertilité, quant à elles, ont un impact important sur la vie affective des patientes. Il faut suspecter une endométriose profonde avec atteinte digestive devant tout symptôme digestif cataménial. Cependant, l’endométriose sans atteinte rectale et d’autres pathologies multifactorielles fréquentes comme le pelvis douloureux chronique et les troubles fonctionnels intestinaux donnent également des symptômes digestifs, majorés pendant les règles [15]. Ces différentes entités peuvent être associées, rendant la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’endométriose encore plus complexe. C’est pourquoi la prise en charge de ces patientes doit se faire dans un centre spécialisé. B- Paraclinique La coelioscopie est le gold standard du diagnostic de l’endométriose [16]. Néanmoins, dans un centre spécialisé, un examen clinique précis associé à une imagerie réalisée par un radiologue expert en endométriose orientent de façon certaine vers le diagnostic d’endométriose pelvienne profonde. Pour dépister les atteintes profondes, en plus de connaître la sémiologie radiologique fine de l’endométriose, l’opérateur doit être entraîné à la lecture d’examens dans ce domaine. Le radiologue expert en endométriose évalue l’étendue de la pathologie aux différents étages sous péritonéaux. Il établit une cartographie précise des lésions profondes afin de guider le gynécologue dans la prise en charge des patientes. A l’inverse des lésions profondes, l’endométriose superficielle n’est pas détectable à l’imagerie. Il est donc important de préciser aux patientes qu’un examen normal n’élimine pas le diagnostic d’endométriose, et de les adresser à un spécialiste pour la suite de la prise en charge. Comme l’imagerie guide le geste chirurgical, le rôle du radiologue est majeur dans le diagnostic de l’endométriose rectale. Il doit identifier le nodule rectal, préciser la longueur du segment digestif atteint, sa distance par rapport à la marge anale, la circonférence pariétale digestive incluse dans le nodule, ainsi que le retentissement sur la lumière digestive. D’autres localisations digestives associées doivent être recherchées (15% des cas)[9]. Pour chacune, il faut donner les mêmes renseignements, ainsi que mesurer la distance de segment digestif sain séparant chaque nodule. Par ailleurs, il est important de rechercher une extension du nodule aux paramètres, lieu de passage de l’uretère pelvien et des plexus nerveux, notamment du nerf splanchnique. L’atteinte des nerfs splanchniques entraîne un risque d’atonie vésicale, majoré par la chirurgie, altérant la qualité de vie des patientes, avec parfois la nécessité de réaliser des auto-sondages vésicaux à vie. L’extension au vagin ou l’association d’un nodule vaginal est également à rechercher, car elle implique un risque de fistule recto-vaginale post-opératoire. Pour limiter ce risque, le chirurgien propose alors une dérivation temporaire des selles par iléo-stomie. De plus, lorsque l’atteinte vaginale est importante, elle peut nécessiter une chirurgie avec double voie d’abord, coelioscopique et vaginale. Dans le diagnostic de l’atteinte rectale, nous disposons de plusieurs outils : l’échographie endo-vaginale, l’IRM pelvienne, le colo-scanner et l’écho-endoscopie rectale. Chaque modalité d’imagerie a ses avantages et ses limites. 1) Échographie pelvienne endo-vaginale Depuis une dizaine d’années, de nombreuses études ont démontré les capacités de l’échographie endo-vaginale dans le diagnostic de l’endométriose rectale. Ces études proposent la réalisation de l’échographie endo-vaginale en première ligne dans le dépistage de l’endométriose pelvienne profonde . A l’échographie endo-vaginale, à condition d’être entraîné, le radiologue est capable de préciser la longueur du segment digestif atteint, la hauteur du nodule par rapport à la marge anale, ainsi que le degrés de circonférence digestive comprise dans le nodule rectal [19]. Les lésions rectales se manifestent par des nodules hypoéchogènes, raccordés à angle obtus à la paroi intestinale, provoquant la rétraction du segment digestif atteint en forme de C, et une compression digestive extrinsèque. Dans le plan axial, les lésions rectales ont une forme pyramidale typique, avec la base adhérant à la paroi rectale antérieure et l’apex orienté vers la région rétro-isthmique (figure 3). Contrairement aux lésions des autres sites pelviens, les atteintes rectales sont presque toujours homogènes et contiennent rarement des zones kystiques.