Sommaire: BGC enquête sur les pratiques et déterminants de la vaccination bcg chez des médecins généralistes
1. INTRODUCTION
2. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
2.1. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1.1. GENERALITES
2.1.2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Primo‐infection tuberculeuse
Infection tuberculeuse latente [ITL]
Tuberculose pulmonaire commune
Tuberculose miliaire
Tuberculose extra pulmonaire
2.2. EPIDEMIOLOGIE
2.2.1. DANS LE MONDE
2.2.2. EN EUROPE
2.2.3. EN FRANCE
2.2.4. EN ILE DE FRANCE
2.2.5. EN SEINE ET MARNE
2.3. VACCINATION CONTRE LE BCG
2.3.1. HISTOIRE DU VACCIN BCG
2.3.2. POLITIQUE VACCINALE EN FRANCE
2.3.3. VACCIN BCG : BENEFICES ET RISQUES
2.3.4.VACCIN BCG SSI® : MODE D’ADMINISTRATION, SUITE NORMALE ET CONTRE INDICATION
3. DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
3.1.POPULATION ETUDIEE ET PHASE DE RECUEIL DE DONNES
3.2. VALIDATION ET EXPLOITATION DES DONNEES
4. TROISIEME PARTIE : RESULTATS
4.1.PROFIL SOCIO DEMOGRAPHIQUE DE LA POPULATION ETUDIEE
4.2. CONNAISSANCES SUR LE BCG
4.2.1.TUBERCULOSE : MALADIE FREQUENTE EN ILE DE FRANCE ?
4.2.2. ZONE DE FORTE ENDEMIE TUBERCULEUSE
4.2.3. OBJECTIF PRINCIPAL DE LA VACCINATION PAR LE BCG
4.2.4.TAUX DE PROTECTION QUE CONFERE APPROXIMATIVEMENT LE VACCIN BCG
4.2.5. DUREE DE PROTECTION DU VACCIN BCG
4.2.6.RECOMMANDATIONS OFFICIELLES ACTUELLES POUR LE BCG
4.2.7. CONNAISSANCE GLOBALE
4.3. LES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES
4.3.1.REALISATION DU VACCIN BCG AVANT 2007 CHEZ LES NOURRISSONS DE MOINS DE 3 MOIS.
4.3.2.REALISATION DE LA VACCINATION BCG ACTUELLEMENT
4.3.3. CHOIX DES ENFANTS A VACCINER
4.3.4. LES FREINS A LA VACCINATION
4.3.5. LES COMPLICATIONS A LA VACCINATION
4.3.6.DEPISTAGE DE CAS DE TUBERCULOSE DEPUIS LEUR INSTALLATION
4.3.7.SUIVI DE PATIENT AYANT LA TUBERCULOSE DEPUIS LEUR INSTALLATION
4.3.8.REALISATION DE TUBERTEST AVANT LA VACCINATION D’UN ENFANT DE PLUS DE 3 MOIS
4.3.9.FORMATION A LA REALISATION DU BCG EN INTRADERMIQUE.
4.3.10.INTERET D’UNE FORMATION A LA REALISATION DU BCG EN INTRADERMIQUE
4.3.11.ADRESSER A UN CONFRERE POUR LA VACCINATION BCG
4.4. CONCLUSION
5. QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
5.1. ATOUTS ET LIMITES METHODOLOGIQUES
5.2. ANALYSE DES RESULTATS
5.2.1.PROFIL SOCIO DEMOGRAPHIQUE DE LA POPULATION ETUDIEE
5.2.2.CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : REALISATION DE LA VACCINATION BCG
5.2.3. CONNAISSANCE SUR LA TUBERCULOSE, LE VACCIN BCG
5.2.4. LES ENFANTS A VACCINER
5.2.5.DIFFICULTES POUVANT INFLUER SUR LA POSITION ADOPTEE PAR LES MEDECINS REPONDANTS QUANT A LA VACCINATION PAR LE BCG
Complexité de la réalisation de l’injection intradermique, disparition du Monovax et risques d’effets secondaires et de complications
Limites du vaccin et efficacité partielle
Difficulté de détermination du niveau de risque des enfants
6. CINQUIEME PARTIE : CONCLUSION
7. RESUME
8. ANNEXES
8.1. ANNEXE 1 : LETTRE INTRODUCTIVE
8.2. ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE
9. BIBLIOGRAPHIE
10. LISTE DES ABREVIATIONS
Extrait du mémoire BGC enquête sur les pratiques et déterminants de la vaccination bcg chez des médecins généralistes
1. Introduction
La tuberculose est l’une des maladies dues à un agent infectieux unique la plus meurtrière au monde; elle se situe en seconde position juste après le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH).
En 2012, 8,6 millions de personnes ont développé la tuberculose et 1,3 million en sont mortes.
La tuberculose est présente partout dans le monde.
En 2011, le plus grand nombre de nouveaux cas de tuberculose a été enregistré en Asie, qui totalise 60% des nouveaux cas à l’échelle mondiale.
Toutefois, l’Afrique subsaharienne compte la plus grande proportion de nouveaux cas par habitant, avec plus de 255 cas pour 100 000 habitants en 2012. [1]
L’incidence mondiale tend cependant à décroître depuis le milieu des années 2000 (pic en 2004), mais elle est plus que compensée par la croissance démographique : cela signifie que le nombre de nouveaux cas continue donc d’augmenter. [2]
C’est pourquoi l’OMS a mis en place un plan mondial «halte a la tuberculose 20112015 » ayant pour objectif de faire réduire la charge de morbidité de la tuberculose (mesurée par l’incidence, la prévalence et la mortalité).
Les objectifs fixés sont les suivants: un meilleur dépistage de la tuberculose, un meilleur dépistage des coinfection tuberculose/VIH (dépistage du VIH chez les personnes atteintes de tuberculose), un meilleur traitement(notamment sur les souches multi résistantes), un meilleur vaccin. [3]
La France fait partie des pays à faible incidence, comme la plupart des pays d’Europe de l’Ouest et d’Amérique du Nord.
Dans ces pays, la politique vaccinale par le BCG est diverse (absence de vaccination par le BCG, vaccination dite ciblée, vaccination généralisée).
La politique de vaccination a été modifiée en France par Le Décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 qui a suspendu l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG pour les enfants avant l’entrée en collectivité. En revanche, la vaccination des enfants à risque élevé de tuberculose est fortement recommandée (vaccination dite « ciblée »).
Cette recommandation prévoit que tout enfant résidant en Île-de-France (quelque soit le département) ou en Guyane (régions à forte incidence) soient vaccinés dès le 1 âge. [4]
La Seine et Marne est donc concernée par la forte recommandation de vaccination bien que le taux d’incidence de la tuberculose reste dans la moyenne nationale. (en 2010 8,4/100000 habitants en Seine et Marne contre 8/100000 habitants en France). [5,6]
Malgré cela, la couverture vaccinale contre le BCG des enfants nés après 2006 a diminué par rapport aux enfants nés avant 2006 en Seine et Marne. [7]
J’ai donc mené une enquête auprès d’un échantillon de médecins généralistes installés en Seine et Marne pour connaître leurs pratiques ainsi que les déterminants vis à vis de la vaccination BCG.
2. Première partie : Rappels
2.1. Physiopathologie
2.1.1. Généralités
La tuberculose humaine est une infection à mycobactéries (bacilles acido-alcoolo-résistants ou BAAR), à multiplication intra et extracellulaire, à croissance lente et avec un métabolisme aérobie strict. Les mycobactéries causant la tuberculose forment le complexe tuberculosis dont Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch (BK)) est le plus fréquent et plus rarement Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. [8]
Le bacille tuberculeux = mycobactérie tuberculosis a été identifié en 1882 par le médecin allemand Robert Koch, d’où le nom bacille de Koch. [2]
La transmission est uniquement interhumaine (l’homme étant le réservoir naturel) et se fait par voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (d’autant plus si l’examen direct de l’expectoration ou des tubages gastriques est positif et en cas de toux). [8]
La forme clinique la plus fréquente est la forme pulmonaire qui est également la plus contagieuse.
Les formes extra pulmonaires : ganglionnaire, osseuse, uro-génitale, pleurale, méningée… sont exceptionnellement contagieuses. [9]
-Primo-infection tuberculeuse : pénétration du bacille par voie aérienne jusqu’au parenchyme pulmonaire puis phagocytose par les macrophages qui se transforment en cellules épithélioïdes avec formation d’un granulome centré par de la nécrose caséeuse = lésion primaire.
-Guérison (90% des cas) : destruction des mycobactéries, calcification du granulome
-Infection tuberculeuse latente (10 % des cas) : persistance des mycobactéries se multipliant très lentement (quiescentes) et réaction ganglionnaire satellite = complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. Risque d’évolution ultérieure vers la tuberculose maladie.
-Tuberculose maladie : incapacité du granulome à limiter la multiplication des mycobactéries. Multiplication bactérienne se développant dans les espaces alvéolaires, ou dans les macrophages infectés avec diffusion aux ganglions régionaux.
Puis par voie lymphatique ou hématogène vers les tissus (apex pulmonaire, reins, corps vertébraux, épiphyse des os longs, méninges). [8]
Le développement d’une tuberculose maladie est favorisée par
• Les âges extrêmes
• La malnutrition, l’alcoolisme/tabagisme
• La précarité
• La toxicomanie
• Le diabète, l’insuffisance rénale
• L’immunodépression (infection VIH, tumeurs solides et hémopathies, traitements immunosuppresseurs/anti TNFalfa) [10]
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