Bilan d’activité d’une année de mammographie

Radio-anatomie normale des seins

La lecture se fait en miroir pour pouvoir comparer les 2 seins, mais aussi en comparant les nouveaux clichés aux anciens Figure 4: Clichés obliques en miroir Figure 5: Clichés des faces en miroir 13 Tous les constituants de la glande mammaire sauf un, le tissu adipeux, sont radio opaque. Ce sont le tissu épithélial, le tissu conjonctif, les liquides (vaisseaux, œdème, poche kystique), les calcifications (vasculaires, galactographiques, tumorales). Revêtement cutané : la peau normale est figurée par une mince liserée faiblement opaque dont l’épaisseur ne dépasse pas 1 à 2 cm (visible à l’aide d’une forte intensité lumineuse ou spot). Plaque aréolo-mamelonnaire : zone superficielle dense de 2 à 4 mm d’épaisseur Tissu sous-cutané : lame graisseuse transparente traversée par des travées fibreuses ou « crêtes de Duret ». Tissu glandulaire dense, se répartit en cône rétroaréolaire (corpus mamae). Tissu graisseux : visible en rétro-aréolaire et rétro-glandulaire (bourse séreuse de Chassaignac), Vaisseaux structures denses a bords parallèles. Les artères peuvent se calcifier. Ganglions au niveau des creux axillaires sous forme d’une masse homogène à centre peu dense muscle pectoral, en arrière . IL n’est pas possible de définir radiologiquement un sein normal, le rapport des composants glandulaires et cellulo-adipeux variant au cours de la vie en fonction de l’imprégnation hormonale, non seulement dans le temps relatif (le tissu glandulaire s’hypertrophie avant les règles et s’amenuise après), mais aussi dans le temps absolu (le contenu mammaire s’appauvrit inexorablement de la puberté à la ménopause). En mammographie, on ne peut distinguer le tissu fibreux du tissu glandulaire ; l’on parle donc de tissu fibro-glandulaire. Le tissu fibroglandulaire est réparti en travées épaisses depuis la région rétro-aréolaire jusqu’à la bourse graisseuse de Chassaignac. Il est amarré à la face profonde du derme par les crêtes de Duret. Le tissu adipeux est d’une part sous-cutané, pré-glandulaire et d’autre part profond, séparant la glande mammaire du muscle pectoral. « Il vient de plus s’interposer entre les différents éléments fibro-glandulaire, permettant d’obtenir 14 une image lisible, la radio-transparence graisseuse servant de contraste de base. Le revêtement cutané à 1 mm d’épaisseur sauf au niveau de l’aréole où il peut atteindre 2 à 4 mm sur des clichés de très bonne définition, on peut voir les pores cutanés dans les régions supérieures et inférieures. L’aréole prise en tangentiel dessine une image arciforme dense, longue de 3 à 4 cm et épaisse de 2 à 4cm. Les vaisseaux sont parfois visibles : réseau veineux de Haller dans la région supérieure et artères mammaires lorsqu’elles sont calcifiées .

 Aspects pathologiques

 La mammographie permet de mettre en évidence des anomalies telles que :  Des microcalcifications, des macrocalcifications  Des masses, opacités ou anomalies de densité ;  Des distorsions architecturales. D’où la double classification :  Classification BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) 4 catégories en fonction de la densité glandulaire ;  Classification de probabilité de risque de malignité des anomalies : ACR1, 2, 3, 4, 5. La mammographie présente néanmoins un inconvénient majeur, celui de ne pas offrir la possibilité de distinguer avec certitude, les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Il est alors nécessaire d’effectuer des examens complémentaires afin d’établir les caractéristiques de la tumeur. Il existe deux types de calcifications: les macrocalcifications et les microcalcifications. Les macrocalcifications sont des dépôts grossiers de calcium dans le sein. Elles sont plus fréquentes chez les femmes âgées de plus de 50 ans. Elles sont souvent associées à des modifications bénignes qui se produisent dans le sein et qui sont liées par exemple au vieillissement des artères du sein, à d’anciennes lésions, à une 15 inflammation ou à des masses telles qu’un fibroadénome. C’est la raison pour laquelle, lorsque ces macrocalcifications sont découvertes, le radiologue ne recommande pas systématiquement de biopsie. Les microcalcifications sont de minuscules dépôts de calcium dans le sein. Leur présence signifie parfois que l’activité de certaines cellules du sein est accrue. Une cellule plus active absorbe en effet davantage de calcium que celle qui l’est moins. Les microcalcifications peuvent faire suspecter un cancer du sein (comme un carcinome canalaire in situ -CCIS), notamment lorsqu’elles apparaissent isolées ou regroupées en grappes à la mammographie [13].Les différents types de microcalcifications ont été particulièrement bien décrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades :  Type 1: annulaires et arciformes (bénigne)  Type 2: punctiformes arrondies de taille relativement homogène (bénigne)  Type 3: très fines dont on ne peut pas définir la forme « sableuses » (maligne)  Type 4: forme irrégulières, triangulaires ou quadrangulaires et vermiculaire (maligne) Cette classification permet d’associer à la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignité ce qui facilite la stratégie du dépistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrégulières, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de densité différente de l’une à l’autre et dans une même calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont très suspectes. Certaines se forment dans une opacité tumorale, d’autres à distance ou en l’absence de celle-ci. L’analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphérique sont plutôt bénins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal à sommet orienté vers le mamelon. La variété histologique qui comporte le plus souvent ces calcifications typiques est le comédo-carcinome. 16 Les masses ou opacités se caractérisent par leur forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière), leurs contours (circonscrits, microlobulés, masqués, indistincts, spiculés) et leur densité (haute, moyenne, faible, graisseuse)  

Les opacités à contours irréguliers 

Les opacités à contours irréguliers, spiculés et notamment les images de type stellaire sont presque toujours spécifiques du cancer : 95 % d’entre elles sont malignes. L’opacité stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et hétérogène, de dimension inférieure à celle de la masse palpée (loi de Leborgne). Son contour est irrégulier, frangé, spéculé, avec des prolongements opaques linéaires, tentaculaires, rayonnants à distance. La prolifération néoplasique induit une rétraction du tissu péri tumoral créant un vide apparent péri tumoral (halo clair graisseux). Les rares lésions bénignes d’aspect voisin sont les cicatrices rétractiles, » radiaires « postopératoires, certaines cytostéatonécroses, les élastoses et les centres prolifératifs d’Aschoff. L’analyse histologique de la zone suspecte est de toute façon indispensable. 

 Les opacités à contours nets 

 Elles sont pour la plupart de nature bénigne, en particulier lorsqu’elles sont multiples et bilatérales. Cependant, certains nodules solides, en apparence bénigne, peuvent correspondre à des cancers, de variétés histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucoïdes ou médullaires). Les masses contenant de la graisse (radio transparente) sont quasiment toujours bénignes. Ce sont les kystes huileux, les lipomes, les galactocèles, les lésions mixtes (hamartome). Les désorganisations architecturales et les asymétries de densité sont représentées par les rétractions au bord du parenchyme et les fibres divergentes à partir d’un point .