BILHARZIOSE EPIDIDYMO-TESTICULAIRE A SHISTOSOMA HAEMATOBIUM

RAPPELS SUR LA SCHISTOSOMIASE ASCHISTOSOMA HAEMATOBIUM 

Agent pathogène 

Classification 

Schistosoma haematobium (S. haematobium) est un métazoaire de l’embranchement des plathelminthes, de la classe des trématodes, de la famille des schistosomatidae et du genre Schistosoma. 

 Morphologie

 Il existe sous deux formes durables, le ver adulte et l’œuf et des formes éphémères : la cercaire et le schistosomule. Adulte (29) Sexués à l’état adulte les vers se présentent sous forme de males et de femelles d’aspect bien différenciés (figure 1). Crânial Figure 1: Couple de Schistosoma haematobium adulte [29] Latéral 6 Œufs [2] Les œufs de S. haematobium sont ovalaires et mesurent 120à 150 µm de large. Ce sont des œufs à éperon terminal (figure 2). Figure 2: Œuf de S. haematobium [2] Cycle évolutif [2] [figure 3] Les vers adultes logent accouplés dans les veinules portes ; la femelle fécondée, le couple se déplace à contre-courant veineux vers le lieu de ponte : plexus veino-capillaire vésical principalement. Les œufs franchissent la paroi et tombent dans la lumière vésicale. Une larve nageuse (miracidium) est émise avec les urines et parasite un bulin (petit escargot d’un cm). Du bulin sortent des furcocercaires (10.000 pour 1 miracidium), mobiles dans l’eau, et d’autant plus que le soleil brille. La tête du furcocercaire pénètre activement, en quelques minutes, la peau de l’homme ; le schistosomule passe dans la circulation générale et s’arrête dans les vaisseaux hépatiques. Crânial Latéral 7 Figure 3: Cycle évolutif de S. haematobium 

Physiopathologie 

 Hormis l’action irritante des cercaires pénétrant à travers la peau et les phénomènes toxiques dus à la migration des schistosomules et des adultes, ce sont essentiellement les œufs des parasites qui sont à l’origine des lésions anatomiques et par conséquent des troubles cliniques observés. En effet, les œufs traversent les épithéliums des parois vasculaires et des organes creux sousjacents provoquant ainsi des micro-saignements expliquant les hématuries. Mais un certain nombre d’entre eux reste bloqué dans les tissus. Ils sont à l’origine d’une réaction inflammatoire : le granulome bilharzien ou bilharziome fibroscléreux. Au cours des années, les granulomes confluent et deviennent macroscopiques. Ils subissent une évolution, soit hyperplasique, soit nécrotique et ulcéreuse, toujours génératrice de sclérose secondaire responsable de rétractions cicatricielles des organes contaminés. Par exemple, les œufs de S. haematobium peuvent provoquer une sténose orificielle entraînant une stase urinaire. Celle-ci peut être responsable, en amont, de la dilatation de tout l’arbre urinaire aboutissant, à terme, à la destruction du parenchyme rénal. Les œufs peuvent se calcifier et constituer ainsi une vessie rigidifiée, favorisant infection et stase. Le risque de cancérisation des tumeurs granulomateuses est suspecté. 

 Etiopathogenie 

 La localisation testiculaire de Schistosoma haematobium serait attribuée à la migration des œufs à travers des anastomoses, entre la veine spermatique interne et la veine mésentérique induisant une réponse immunitaire avec la formation de granulome et les changements fibrotiques associés. 

Anatomie pathologique 

 Les lésions peuvent être étudiées du point de vue anatomo-pathologique sur plusieurs plans. 

 Macroscopie 

La macroscopie de la schistosomiase tissulaire peut revêtir plusieurs aspects  Les tumeurs granulomateuses Elles sont les plus fréquentes (60,5%). Elles sont constituées d’un amas de granulomes ou follicules bilharziens, avec des œufs vivants et leur réaction cellulaire habituelle, appelées bilharziomes dans les pays francophones. Endoscopiquement, elles ont l’aspect de la « tumeur framboisée ».  Les polypes Tumeurs habituellement de petite taille, les polypes fibro-calciques sont plus souvent solitaires que multiples.  Les papillomes bilharziens Ce sont des lésions rares. Ils sont difficiles à rencontrer en endoscopie et posent un réel problème de diagnostic. L’observation d’une biopsie d’exérèse met en évidence dans le « pied » de la lésion et la paroi vésicale adjacente les lésions bilharziennes. 

 Microscopie

 La lésion élémentaire spécifique s’appelle tubercule ou granulome bilharzien. Le centre de ce granulome est constitué par un œuf. Autour de ce granulome, s’accumulent rapidement des éosinophiles puis les cellules histiocytaires. La fusion des cellules aboutit à des formations gigantocellulaires multinuclées.

 Diagnostic 

 Diagnostic positif 

 Les signes cliniques de la bilharziose urogénitale varient selon la localisation et le stade de la maladie. Il existe des zones d’atteintes préférentielles telles que la vessie, la prostate et les vésicules séminales. Les atteintes épididymo-testiculaires sont rares et le signe 10 d’appel premier est l’augmentation du volume testiculaire égarant volontiers le diagnostic. 

 Circonstance de découverte 

La notion d’origine ou de séjours en zone d’endémie avec contact avec les eaux douces orientera vers le diagnostic. L’affection sera suspectée devant : – Une grosse bourse douloureuse ou non ou associé à des douleurs hypogastrique vagues, à des signes urinaires ou à une hématurie ; – Des douleurs scrotales isolées ou associées à des signes urinaires. 

Interrogatoire Il peut rapporter une notion de syndrome pseudo grippale antérieure aux signes cliniques ainsi qu’une notion d’AEG. 

 Examen clinique Il peut retrouver : – un nodule testiculaire douloureux ou non ; – une hydrocèle ; – une hématurie. 

Examens complémentaires 

 Biologie 

 Diagnostic parasitologique direct 

La mise en évidence des œufs apporte la preuve indiscutable de la parasitose. Recherche des œufs dans les urines Le meilleur examen consiste à examiner le culot de sédimentation des urines de 24 h. En cas d’impossibilité de recueillir les urines de 24 heures, les œufs peuvent être recherchés dans les dernières gouttes d’urines et de préférence 11 sur miction complète matinale. La technique de filtration sur membrane est une méthode sensible et fidèle et permet une évaluation quantitative (nombre d’œufs par litre d’urine). Recherche des œufs dans les selles Les œufs de S. haematobium peuvent être rencontrés au cours d’un examen de selles. Les biopsies Les biopsies rectales et vésicales peuvent être réalisées au cours de la rectosigmoïdoscopie ou de la cystoscopie. Elles doivent être pratiquées lorsque les examens d’urine et de selles sont négatifs. 

 Diagnostic indirect 

L’association de plusieurs techniques sérologiques (IFI, HAI, ELISA, western blot) utilisant des antigènes différents améliore la sensibilité du sérodiagnostic et permet de suivre l’évolution après traitement. En cas de contexte épidémiologique évocateur, une sérologie initialement négative devra être répétée. 

 Imagerie 

 Echographie

 Le bilharziome testiculaire réalise typiquement une lésion nodulaire hypoéchogène bien limitée entourée de tissus hyperéchogènes avec des calcifications grossières. Toutefois, tout nodule hypoéchogène doit être considéré comme une tumeur, jusqu’à preuve du contraire, car c’est le signe radiologique le plus commun d’une tumeur testiculaire. 

IRM 

Elle est plus sensible que l’échographie pour détecter des anomalies testiculaires. Toutefois aucune technique d’imagerie ne peut différencier une tumeur bénigne ou maligne d’une lésion bilharzienne. 

Diagnostic différentiel 

 Orchiépididymite tuberculeuse [24] On peut retrouver une notion de contage, de toux chronique, d’altération de l’état général. Le BK peut être retrouvé dans les urines ou le sperme. La biopsie reste l’examen de certitude. 

Tumeurs testiculaires

 En plus de la masse testiculaire on peut retrouver : – Une puberté précoce ou une gynécomastie ; – βHCG et α FP normal ou élevé ; – La biopsie pose le diagnostic. 6. Traitement 6.1 But – stériliser le foyer infectieux – Prévenir et traiter les complications 6.2Moyens

 Moyens médicaux – Traitement antiparasitaire

 Le traitement de référence de la bilharziose est le praziquantel, qui est actif sur toutes les espèces de schistosomes, dont il ne tue que les formes adultes. La posologie habituelle est de 40 mg/kg/j en 1 à 2 prises le même jour (comprimés à 600 mg). En fonction de la localisation et de l’efficacité 13 clinique, on peut être amené à renouveler plusieurs fois le traitement à quelques semaines d’intervalle. En cas de bilharziose chronique, les effets secondaires sont modérés, incluant nausées, vomissements, malaise et douleurs abdominales. – Antalgiques C’est le paracétamol à la dose de15 mg/ kg/ par prise toutes les 6 heures. – Antibiotiques L’amoxicilline + acide clavulanique à la dose de 80 mg/ kg/ jour en 2 à 3 prises Le Céfotaxime à la dose de 50 mg/kg/jour en moyenne, à répartir en trois injections par voie 

Moyens chirurgicaux  Orchidectomie partielle

 Elle se fera par voie inguinale et sera la plus conservatrice possible.  Orchidectomie totale Elle se fait par abord inguinale et consiste en une ligature section première du cordon. Elle est inutile et excessive. 

 Indications Les patients atteints de bilharziose épididymo-testiculaire doivent systématiquement recevoir un traitement médical. L’orchidectomie partielle se fera à chaque fois que ça sera possible. 

 Résultats 

 Eléments de surveillance La surveillance est clinique : température, douleur, abdomen, testicule mais aussi biologique : techniques sérologiques pour le suivi post-thérapeutique. 

 Modalités évolutives  Evolution spontanée Sans traitement l’évolution se fait vers des complications dont la plus préjudiciable est l’infertilité.  Evolution post thérapeutique Un traitement bien conduit, amène généralement vers la guérison avec une régression des symptômes cliniques et biologiques.