Le cancer du sein
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France et en Europe. En 2012, le nombre de nouveaux cas en Europe est estimé à 464 000 . En 2015, le nombre de nouveaux cas estimés en France métropolitaine est de 54 062. Le taux d’incidence est de 94,7 pour 100 000 femmes.
Même si la mortalité baisse depuis 1990 , cette maladie représente la première cause de décès par cancer chez la femme. Le nombre de décès est estimé à 11 913 en 2015 en France et le taux de mortalité est de 14,6 pour 100 000 femmes. En Europe, le nombre de décès en 2012 se situe autour de 131 000. Le cancer du sein fait partie des cancers de bon pronostic, avec une survie nette à 5 ans de 87 % pour la période 2005-2010 et une survie à 10 ans de 76 % sur la période 1989-2010 .
Le diagnostic à un stade plus précoce ainsi que l’évolution de la qualité de la prise en charge ont contribué à l’amélioration de la survie depuis 1989 . Le taux de survie en France se situe parmi les plus élevés en Europe.
Les traitements du cancer du sein s’organisent autour de différentes approches complémentaires, souvent associées : la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées.
Les cancers du sein sont généralement traités par chirurgie et radiothérapie. La chimiothérapie adjuvante, qui a pour but de réduire le risque de récidive, n’est pas systématique. Elle est proposée en présence de facteurs de mauvais pronostic, comme une tumeur de haut grade et de grande taille, un envahissement ganglionnaire ou encore un cancer triple négatif. Le choix d’un traitement par chimiothérapie tient compte aussi de l’âge du patient, de son état de santé général, de ses comorbidités et de ses préférences. Le traitement débute de préférence 2 à 6 semaines après la chirurgie. Il est administré sur une durée de 12 à 24 semaines (4 à 8 cycles). Il repose généralement sur l’utilisation des anthracyclines et des taxanes.
La chambre à cathéter implantable
Apparue dans les années 1980, la CCI est devenue un abord indispensable dans la prise en charge de nombreux patients. Elle constitue un accès efficace et pratique pour l’administration de traitements répétés et de longue durée.
La chambre à cathéter implantable est un dispositif stérile placé directement sous la peau. Il existe plusieurs dénominations pour ce dispositif : Port-A-Cath® (PAC), chambre implantable percutanée (CIP), chambre implantable pour perfusion, port cathéter, site implantable ou encore dispositif intraveineux de longue durée .
En 2000, l’Agence National d’Accréditation et d’Etablissement en Santé (Haute Autorité de Santé maintenant) définit une chambre à cathéter implantable comme :
« Un système implantable placé directement sous la peau permettant l’accès cutané au cathéter. Elle peut être utilisée pour des perfusions, des transfusions, des prélèvements sanguins ainsi que l’administration de médicaments.
Elle concerne essentiellement des traitements de longue durée (habituellement supérieure à 3 mois) exigeant des accès répétés au réseau veineux, de manière continue ou intermittente. Le système est conçu pour demeurer des années en place après son implantation. »
Le cathéter central à insertion périphérique
Le cathéter veineux central à insertion périphérique ou PICC Line (Peripherally Inserted Central Catheter Line) est utilisé depuis plus de 20 ans aux Etats-Unis. Il connaît en France un développement important ces dernières années.
Le cathéter veineux central à insertion périphérique est une voie veineuse centrale insérée par voie périphérique dans une veine profonde du membre supérieur. Le cathéter est placé préférentiellement dans la veine basilique. Les veines brachiale et céphalique peuvent servir également .
Son extrémité distale se situe au niveau de la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite. L’insertion s’effectue au-dessus du pli du coude pour ne pas gêner les mouvements de flexion .
Le PICC Line s’emploie chez l’adulte que chez l’enfant ou le nourrisson. Selon la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) il doit être utilisé pour un traitement intraveineux d’une durée supérieure ou égale à 7 jours .
Evaluation médico-économique
Une évaluation médico-économique est une évaluation économique adaptée au domaine de la santé. Elle se définit comme une analyse comparative de différentes stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou préventives, sur la base de leurs coûts et de leurs résultats de santé. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) « l’objectif de l’évaluation économique est de hiérarchiser les différentes options envisageables en fonction de leur capacité à engendrer les meilleurs résultats possibles à partir des ressources à mobiliser, au service des décideurs en vue d’une allocation optimale des ressources. On parle à ce propos de recherche de l’efficience ».
Il existe quatre méthodes d’analyses médico-économiques : Analyse de minimisation des coûts : Cette analyse compare deux stratégies dont les conséquences cliniques sont supposées équivalentes. Ainsi les deux stratégies ne différent que par les coûts qu’elles mettent en œuvre. La stratégie la plus efficiente est celle qui minimise les coûts.
Analyse cout-efficacité (ACE) : L’ACE relie les coûts des stratégies médicales à ses conséquences exprimées en unité physique, comme par exemple les années de vie gagnées ou la survie sans évènement. Ce type d’étude est fréquemment retrouvé dans la littérature.
Analyse coût-utilité (ACU) : L’ACU est une étude médico-économique dont les résultats sont ajustés sur la qualité de vie. La qualité de vie est valorisée par un score d’utilité. Cette utilité se réfère à des préférences exprimées par les individus pour des états de santé. Elle est comprise entre 0, la mort, et 1 la santé parfaite. Dans l’ACU l’unité de mesure la plus utilisée est le QALY (Quality-Adjusted Life-Year ou année de vie ajustée par sa qualité).
Analyse coût-bénéfice (ACB) : Dans l’analyse coût-bénéfice, les coûts et les conséquences des stratégies de santé sont exprimés en unité monétaire. Ces études ont une application limitée. Il est difficile d’exprimer des résultats de santé en unité monétaire.
Evaluations médico-économiques sur les deux dispositifs
Chambre à cathéter implantable : Chez des patients atteints d’une tumeur solide et traités par chimiothérapie, le coût global d’utilisation d’une chambre implantable pour une période de 6 mois était de 2000 US$ .
Le coût global correspondait à la somme des coûts du dispositif, de la pose, de la prise en charge des complications et de la maintenance. Ce coût global variait en fonction du site de pose. Le coût est plus faible lorsque la CCI est implantée en sous-clavière que en céphalique ou en jugulaire interne . Ces deux études ne montraient pas de calcul de ratio coût-efficacité. La notion d’efficience se traduisait uniquement par la mesure et la valorisation des complications.
Cathéter central à insertion périphérique : Le cathéter central à insertion périphérique apparaissait efficient chez les patients hospitalisés requérant une thérapie intraveineuse d’une durée supérieure ou égale à 5 jours . Dans cette étude randomisée, comparant le PICC et le cathéter périphérique, le coût global incluait seulement la maintenance et la pose. Les coûts des complications n’avaient pas été pris en compte. Cette étude apparait comme une simple comparaison des coûts. Une autre étude randomisée en nutrition parentérale incluait quant à elle les complications dans le coût global. Le PICC avait un taux de thrombose et un coût moyen journalier (22,32$) supérieur au cathéter veineux central en sous-clavière (16,20$). Dans cette indication le PICC n’était pas coût-efficace.
Par ailleurs une étude récente indiquait qu’augmenter l’utilisation des PICC simple lumière diminuait les complications. Ce changement permettait de sauver 119 000$ par an . Plusieurs études médico-économiques sur les PICC se sont attachées à prouver l’efficience d’une équipe dédiée au PICC dans un établissement de santé. Les résultats soulignaient une réduction des coûts avec une meilleure sécurité d’utilisation.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. Le cancer du sein
2. Dispositifs d’administration : Chambre à cathéter implantable et PICC Line
2.1. La chambre à cathéter implantable
2.2. Le cathéter central à insertion périphérique
2.3. Avantages / Inconvénients des CCI et des PICC Lines
3. Evaluation médico-économique
3.1. Généralités
3.2. Evaluations médico-économiques sur les deux dispositifs
4. Etude clinique au Centre Henri Becquerel
DEUXIEME PARTIE : ETUDE MEDICO-ECONOMIQUE
1. Méthode
1.1. Problème de décision
1.2. Choix méthodologiques
1.3. Paramètre d’efficacité
1.4. Paramètres de coûts
1.5. Coût total et calcul du ratio coût-efficacité
2. Résultats
2.1. Paramètre d’efficacité
2.2. Paramètre de coût
3. Discussion
3.1. Le résultat principal
3.2. Limites et forces de l’étude
3.3. Les résultats secondaires
3.4. Intérêt de l’étude
3.5. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
