CHIRURGIE DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES PAR VOIE TRANSPHENOIDALE

Les adénomes hypophysaires représentent 10-15% des tumeurs intracrâniennes [1,2]. Ce sont des tumeurs bénignes le plus souvent. En l’absence de tableau endocrinien spécifique, ces adénomes sont découverts au stade de volumineux macro adénomes compressifs pour les voies visuelles [3,4]. Le volume tumoral et l’envahissement parasellaire présents au diagnostic font que l’exérèse tumorale en est souvent incomplète [5]. Leur traitement est essentiellement chirurgical avec deux abords :  La voie intracrânienne moins utilisée, et n’est réservée qu’à quelques exceptions.  La voie transphénoïdale, qui est devenue la technique de référence pour la chirurgie de l’hypophyse depuis l’avènement du microscope opératoire à la fin des années 1960 [6,7] notamment dans l’approche sous labiale. Toute fois, la vision tubulaire de cette approche, l’utilisation d’un spéculum avec microscope opératoire sont sources d’angles morts, gênant la résection tumorale. La chirurgie endoscopique quant à elle, a été développée ces 20 dernières années pour la chirurgie hypophysaire. Elle a l’avantage d’offrir une vision panoramique avec une meilleure visualisation intrasphénoïdale, endo et suprasellaire. Ainsi, si certains auteurs trouvent le bénéfice de l’endoscope sur la qualité d’exérèse et la réduction des complications rhinologiques, à ce jour, aucune étude reposant sur une méthodologie à haut niveau de preuve ne confirme cette impression. Nous rapportons ainsi dans ce travail, notre expérience préliminaire de la prise en charge chirurgicale des adénomes hypophysaires à propos de 20 cas au CHU de FANN 

 PREMIERE PARTIE : RAPPELS

 HISTORIQUE 

Si Victor Horsley en 1889, rapporte la première chirurgie hypophysaire par voie transfrontale [9], c’est bien Schloffer que l’on retiendra comme père fondateur de cette chirurgie. La voie transphénoïdale a été introduite en 1907 en Angleterre par Schloffer. Cette technique a été développée en 1910 aux USA par Cushing avec l’abord sous labial [10]. IL rapporta une série de 231 interventions chirurgicales avec une mortalité de 5,6% [10]. D’autres se sont joints à lui pour vulgariser la technique à travers le monde avec des modifications de l’abord, notamment l’introduction de l’approche rhinoseptale, popularisée par un chirurgien ORL Oskar Hirsh en 1910 [11]. Cependant, on doit la renaissance de la chirurgie hypophysaire transphénoïdale à Gérard Guiot qui importa en France la technique apprise outre-manche chez Norman Dott en 1958. Guiot fut à l’origine de l’usage peropératoire de la fluoroscopie [12]. iL avait acquis une expérience considérable avec plus de 1000 interventions chirurgicales hypophysaires. En 1963, Gerard Guiot appliquait déjà l’endoscopie à la chirurgie crânienne en générale et à la chirurgie hypophysaire en particulier. Ancien élève de Guiot, Jules Hardy révolutionna la chirurgie hypophysaire en développant l’utilisation du microscope opératoire et en mettant au point une instrumentation microchirurgicale dédiée, toujours d’actualité . C’est seulement en 1992 que JANKOWSKI et al rapportent trois cas d’adénomes hypophysaires traités par voie transphénoïdale exclusivement sous endoscope. JHO et CARREAU à Pittsburg décrivent la technique en 1996 à travers une série de 50 patients, ils seront suivis par CAPPABIANCA en Italie en 1997. 

 ANATOMIE – EMBRYOLOGIE 

Embryologie L’hypophyse est constituée par deux lobes, l’adenohypophyse et la neurohypophyse. L’ébauche glandulaire appelée l’adénohypophyse apparaît vers 28 jours, sous la forme d’un épaississement focal de l’épithélium ectodermique provenant de la cavité buccale primitive : le stomodeum, situé en avant de la membrane bucco-pharyngée (stade 1). Cette ébauche se développe au contact immédiat du plancher du diencéphale. L’ébauche initialement plane s’invagine vers 32 jours, formant un diverticule (la poche de Rathke), qui s’enfonce dans le mésenchyme situé juste en avant de l’ébauche nerveuse. La poche de Rathke s’allonge aux alentours de 49 jours et ne reste rattachée au stomodeum que par le pédicule pharyngo-hypophysaire, qui se résorbera (stade 2). Après le 3ème mois (stade 3 et 4) les cellules de la face antérieure de la poche prolifèrent pour former le lobe antérieur (Pars distalis) de l’hypophyse, la face postérieure forme le lobe intermédiaire (Pars intermedia), alors qu’une extension vers le haut constitue le lobe tubéral (Pars tuberalis), qui va entourer la tige pituitaire. L’ébauche nerveuse ou lobe postérieur de l’hypophyse provient d’une évagination ventrale du plancher du neuroépithélium du diencéphale vers 38 jours (stade 1). Cette dépression, appelée l’infundibulum, s’enfonce dans le mésenchyme sous-jacent à la rencontre de la poche de Rathke (stade 2). L’infundibulum va former un diverticule qui s’épaissit, il s’agit du lobe postérieur de l’hypophyse (neurohypophyse), qui va s’accoler à la face postérieure de la poche de Rathke (stade 3 et 4). Ce lobe reste rattaché au diencéphale par la tige pituitaire. Au début de la période fœtale, la neurohypophyse va être colonisée par les axones en provenance de l’hypothalamus et formera l’axe hypothalmohypophysaire, vecteur d’une neurosécrétion d’hormones dans le sang . Figure 1: Développement embryologique de l’hypophyse Premiers stades (1 à 4) du développement hypophysaire. S : Stomodeum ; D : Diencéphale ; R : Poche de Rathke; E : Epithélium sous-jacent; CC : Cordons cellulaires; LT : Lobe tubéral; FA : Feuillet antérieur; FH : Fente hypophysaire; FP : Feuillet postérieur; EN : Ebauche nerveuse; CO : Chiasma optique; LT : Lame terminale; III : Troisième ventricule; I : Infundibulum; TH : Tige hypophysaire; LN : Lobe nerveux. 

Anatomie descriptive

 La loge hypophysaire (le contenant) 

Creusée dans la portion antérieure et médiane de l’étage moyen de la base du crâne, dans la selle turcique, la loge hypophysaire présente six faces : inférieure, antérieure, postérieure, supérieure et latérales (Fig 2). 7 Figure 2: Vue endocrânienne de l’étage moyen de la base du crâne* a-1- Face inférieure C’est le plancher de la selle turcique, fortement concave dans le sens antéropostérieur. Elle présente en avant deux reliefs transversaux : le sillon du sinus coronaire antérieur et la crête synostotique renflée latéralement par les apophyses clinoïdes moyennes souvent inapparentes.

 Face antérieure 

Oblique en bas et en arrière, elle présente d’avant en arrière :  La gouttière optique qui répond au chiasma optique et se poursuit latéralement par les deux trous optiques.  Le tubercule de la selle. Aux angles latéraux de cette face, se trouvent les apophyses clinoïdes antérieures qui donnent insertion à la petite circonférence de la tente du cervelet. 

Face postérieure

 Elle est constituée par la lame quadrilatère du sphénoïde (DorsumSellae). Aux angles latéraux de son bord supérieur se trouvent les apophyses clinoïdes clinoïde clinoïde 8 postérieures qui donnent insertion à la grande circonférence de la tente du cervelet. 

Face supérieure 

Elle est fermée en haut par le diaphragme de la selle tendue horizontalement entre le bord postérieur de la gouttière optique en avant, le bord supérieur de la lame quadrilatère en arrière et la petite circonférence de la tente du cervelet latéralement. Cette tente est perforée en son centre pour laisser passer la tige pituitaire. 

 Faces latérales 

Elles sont dure-mèriennes, unissent la tente de l’hypophyse aux bords latéraux de la selle turcique, et constituent la paroi médiale du sinus caverneux. b- Contenu de la loge : l’hypophyse Ovoïde et médiane, appendue à la tige pituitaire, l’hypophyse est logée dans la selle turcique, rattachée à ses parois par des tractus fibreux. De teinte grisâtre, elle a la forme d’un pois-chiche pesant en moyenne 0,50g et mesure environ 8mm dans le sens sagittal, 15mm dans le sens transversal et 6mm dans le sens vertical. La glande hypophysaire est constituée de deux parties : un lobe antérieur (adéno-hypophyse) de couleur rougeâtre, formé de tissu glandulaire et un lobe postérieur (neuro-hypophyse) de couleur blanc-jaunâtre, formé de tissu nerveux et rattaché au plancher du troisième ventricule par la tige pituitaire (figure 3). Sa vascularisation artérielle est assurée par trois artères issues de la carotide interne : – Artère hypophysaire inférieure : la plus importante, destinée surtout au lobe postérieur. – Artère hypophysaire moyenne : destinée exclusivement au lobe antérieur. – Artère hypophysaire supérieure : renforce l’irrigation du lobe antérieur et vascularise le tuber cinerum. Toutes ces artères sont richement 9 anastomosées sous la capsule de la glande et au niveau du tuber cinerum. Quant au drainage veineux, il correspond à deux systèmes : – Extrinsèque : rejoignant le sinus caverneux par l’intermédiaire du sinus coronaire. – Intrinsèque : suivant la tige pituitaire et gagnant la veine cérébrale moyenne profonde. L’innervation est également issue de deux sources : – Périphérique : par les filets sympathiques du plexus péri-carotidien et parasympathiques du ganglion sphéno-palatin. – Centrale: par les connexions nerveuses avec les noyaux de l’hypothalamus.