Coagulopathie traumatique et Transfusion

Durant la période d’étude, 1648 patients polytraumatisés ont été admis. Mille trois-cents quarante-neuf ont été exclus en raison d’un ISS inférieur ou égal à 15 (n=873), d’un score AIS tête ≥ 3 (n=380), de la prise de médicament antiagrégant ou anticoagulant (n=47), de l’absence de dosage de monomères de fibrine (n=37), de grossesse en cours (n=1) ou d’un manque de données (n=11) (Figure 1). Parmi les 299 patients finalement inclus dans l’étude, on retrouvait 240 hommes (80,3%) et 59 femmes (19,7%) avec un âge médian de 39 ans [25-53] et un ISS médian de 22 [18-29]. Pour 56 d’entre eux persistait une instabilité hémodynamique malgré les mesures de réanimation initiale alors qu’une stabilisation hémodynamique était obtenue pour 80 d’entre eux (26,8%). Le mécanisme lésionnel le plus fréquent était les accidents de deux roues motorisés (44%) suivis par les accidents de voiture (22%).

Le taux médian de MF était de 131 [47,2-151] µg/ml, le taux médian d’hémoglobine était de 13 [11,6 – 14] g/dl et 57 d’entre eux (19,1%; IC95% [14,4 – 23,4]) avaient un taux d’hémoglobine < à 11g/dl. Le score TASH médian était de 6 [2 – 11] et 30 patients (10% ; IC95% [7-13,7]) avaient un score TASH ≥ à 16. 145 patients (48,5%; IC95% [42,3 – 53,5]) ont reçu au moins 1 CGR au cours de leur hospitalisation. 65 patients (21,7% ; IC95% [16,8 – 26,1] ont reçu au moins 1 CGR au cours de la première heure suivant leur admission. 47 patients (15,7% ; IC95% [11,4 – 19,7]) ont reçu au moins 4 CGR au cours des 6 premières heures suivant leur admission et 25 patients (8,4% ; IC95% [5,4 – 11,4]) ont nécessité une transfusion massive.

CGR, Concentré de Globules Rouges; CPA, Concrentré plaquettaire d’Aphérèse ; Hb, Hémoglobine ; IGS2, Index de Gravité Simplifié; ISS, Injury Severity Score; MF, Monomères de Fibrine ; PFC, Plasma frais congelé ; PLYO, Plasma Lyophilisé; TCAr, ratio du Temps de céphaline activée; TP, Taux de prothrombine ; TASH Trauma Associated Severe Hemorrhage ; VM, Ventilation Mécanique. La courbe ROC montrait que les MF avaient une faible capacité à prédire la survenue d’une hémorragie grave avec une aire sous la courbe à 0,65 [0,57 – 0,74] ; p = 0,0009 (Figure 2). Après calcul de l’indice de Youden, la meilleure valeur-seuil des MF était 92,45 µg/ml. Les performances pronostiques de ce seuil étaient : Se à 87% [74 – 95], Sp à 44% [37 – 50], VPP à 22% [17 – 29], VPN à 95 % [89 – 98], et RV+ à 1,55 [1,33 – 1,81]. L’analyse multivariée par régression logistique a identifié 3 paramètres significativement associés à la présence d’une hémorragie grave : le TP < 70% (OR = 4,5 ; IC95% [1,8 – 11,5], p = 0,001), la persistance d’une instabilité hémodynamique (OR = 3,1 ; IC95% [1,3 – 7,7], p = 0,012), et un score TASH ≥ à 16 (OR = 3,9; IC95% [1,3 – 12], p = 0,016). Un taux de MF ≥ à 92,45 n’était pas associé de façon indépendante à la survenue d’une hémorragie grave (OR = 1,1; IC95% [0,4 – 3,5], p = 0,84). Les autres variables présentes dans le modèle apparaissent sur la Figure 2. Tous les VIF étaient inférieurs à 2. L’aire sous la courbe ROC était de 0,89. Le test de Hosmer-Lemeshow montrait une bonne validité du modèle (2 = 5.97, df = 8, p = 0.65).

Prédiction du recours à une transfusion massive par les monomères de fibrine

CGR, Concentré de Globules Rouges; CPA, Concrentré plaquettaire d’Aphérèse ; Hb, Hémoglobine ; IGS2, Index de Gravité Simplifié; ISS, Injury Severity Score; MF, Monomères de Fibrine ; PFC, Plasma frais congelé ; PLYO, Plasma Lyophilisé; TCAr, ratio du Temps de céphaline activée; TP, Taux de prothrombine ; TASH Trauma Associated Severe Hemorrhage ; VM, Ventilation Mécanique. Les taux de MF étaient significativement plus élevés : 151 [151 – 151] g/ml vs. 110 [42,8 – 151], p = 0,0003 pour les patients transfusés massivement (Figure 3). La courbe ROC démontrait que les MF avaient une faible capacité pour prédire le recours à une transfusion massive avec une aire sous la courbe à 0,71 [0,62 – 0,79], p = 0,0006 (Figure 3). Après calcul de l’indice de Youden, la meilleure valeur-seuil des MF était 126,1 µg/ml. Les performances pronostiques de ce seuil étaient : Se à 88% [69 – 97], Sp à 51% [45 – 58], VPP à 14% [9 – 21], VPN à 98% [94 – 100] et RV + à 1,81 [1,5 – 2,19]. L’analyse multivariée par régression logistique a identifié 2 paramètres indépendamment associés au recours à une transfusion massive : le TP < 70% (OR = 6,7; IC95% [1,7 – 33,5], p = 0,01), et la persistance d’une instabilité hémodynamique (OR = 8,0; IC95% [2,5 – 28,8], p = 0,00008). Un taux de MF ≥ 126,1 n’était pas associé de façon indépendante au recours à la transfusion massive (OR = 2,2; IC95% [0,5 – 12,8], p = 0,31). Les autres variables présentes dans le modèle apparaissent sur la Figure 3. Tous les VIF étaient inférieurs à 2. L’aire sous la courbe ROC était de 0,91. Le test de Hosmer-Lemeshow montrait une bonne validité du modèle (2 = 9.3, df = 8, p = 0.32).

Prédiction de la mortalité au 28ème jour d’hospitalisation par les monomères de fibrine

Au 28ème jour après le traumatisme, 15 des 299 patients inclus étaient décédés (5% ; IC95% [2,7 – 7,7]) . Ces patients avaient des taux de MF significativement plus élevés : 151 [151 – 151] µg/ml vs. 126,1 [44,6 – 151], p = 0,004 (Figure 4). La courbe ROC montrait que les MF ont une capacité satisfaisante pour prédire la mortalité avec une aire sous la courbe à 0,71 [0,60 – 0,82], p = 0,007 (Figure 4). Après calcul de l’indice de Youden, la meilleure valeur-seuil des MF était 109,5 µg/ml. Les performances pronostiques de ce seuil étaient : Se à 93% [68 – 100], Sp à 49% [43 – 55], VPP à 9% [5 – 14], VPN à 99% [96 – 100], et RV + à 1,82 [1,52 – 2,17]. Les courbes de survie de Kaplan Meier montraient que la survie des patients ayant un taux de MF < 109,5 µg/ml à l’admission était significativement plus élevée que celui des patients ayant un taux ≥ 109,5 µg/ml (Log-Rank test : p = 0,003) (Figure 5). (HR = 1,05; IC95% [1,02 – 1,08], p = 0,001) et la présence d’une hémorragie grave (HR = 10,8; IC95% [2,2 – 53,1], p = 0,003). Les autres variables présentes dans le modèle apparaissent sur la Figure 4. Le p global des résidus de Schoenfeld était de 0,8.