Objectifs d’apprentissage
A la fin de ce module les participants seront en mesure de :
-Définir le terme « problème »
-Décrire les principaux outils de contrôle et de suivi de la qualité
-Différencier les mesures préventives, réparatrices et correctives
-Décrire la relation existant entre les mesures préventives et les pratiques de gestion des risques
-Définir et décrire l’analyse de la cause des problèmes
Scénario
Un homme de 83 ans a été admis à l’hôpital avec de la fièvre, une toux et une perte de poids, il a été examiné pour une possible tumeur. Un résultat positif a été rendu pour la Tuberculose. Cependant, lors d’une revue ultérieure il a été trouvé que le résultat était faux. La culture faussement positive a été due à une contamination au laboratoire. Une investigation plus poussée a permis de trouver 14 patients supplémentaires avec des cultures faussement positives.
Erreurs du laboratoire et ses conséquences
Les conséquences :
-Délai de diagnostic
-Traitement inutile
-Complications du traitement
-Découverte d’une série d’autres contaminations
-La résolution du problème a requis 6 mois d’investigation, de contacter plus de 200 patients, de refaire des cultures et des examens radiologiques
-La révision des procédures du laboratoire a éliminé le problème
Les erreurs de laboratoire sont coûteuses en terme de temps, d’énergie, d’argent, de personnel et en résultats de patients
Qu’est ce qu’un problème?
Tout évènement ayant un impact négatif sur l’organisation, incluant le personnel, le produit, l’équipement ou l’environnement de cette organisation
Quelques problèmes courants au laboratoire
-Erreur sur l’identité du patient
-Échantillon perdu
-Échantillon retardé lors du transport
-Échantillons contaminés
-Réalisation de la mauvaise analyse
-Analyse réalisée sans suivre la procédure écrite
-Erreur de test de capacités
-Pas d’action sur les contrôles “hors contrôle”
-Résultat faux négatif
-Compte-rendu en retard
-Compte-rendu manquant
-Plaintes
-Accident
-Approximations (“near miss”)
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