Dépression et son traitement

Classifications biochimiques

Les applications thérapeutiques des classifications biochimiques ne sont pas démontrées. Seule la classification selon la puissance d’activité anticholinérgique permet d’opposer les antidépresseurs à activité anticholinérgique comportant des contre-indications particulières, aux antidépresseurs dépourvus de cet inconvénient ;

Première classification biochimique

Elle fut établie en référence à l’activité en aigue des antidépresseurs sur les monoamines cérébrales : NA et 5-HT, après la découverte de la capacité de l’imipramine et de ses dérivés à inhiber la recapture présynaptique de la NA. Ainsi furent opposés : les tricycliques inhibant la recapture présynaptique des monoamines et les IMAO s’opposent au catabolisme des monoamines. Parmi les tricycliques, deux groupes sont individualisés, en référence à leur activité monoaminergique prévalente et à leur structure chimique : 62 ™ Les amines tertiaires diméthylées (clomipramine, imipramine, amitriptyline, doxépine), qui agiraient en inhibant le recaptage de la serotonine. ™ Les amines secondaires (désipramine, protriptyline, nortriptyline) qui agiraient plutôt au niveau de la noradrénaline. Depuis cette classification, sont apparus : 9 Les antidépresseurs (amineptine, bupropion) qui favorisent essentiellement la transmission dopaminergique. 9 Les antidépresseurs spécifiques agissant exclusivement sur une voie monoaminergique, particulièrement 5-HT (fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine, sertraline Etc…) 

Classification tenant compte de la nature des actions monoaminergiques et de l’éventuelle spécificité

¾ Les ADP d’action monoaminérgique non spécifique : les IMAO ¾ A action prévalente sur la NA : les tricycliques amines secondaires et la maprotiline. ¾ A action prévalente sur la sérotonine : les amines tertiaires ¾ Les ADP d’action monoaminergique spécifique aux doses thérapeutiques : 9 Sur la 5-HT : fluvoxamine, fluoxétine, trazodone, citaloprom, paroxétine, précurseurs de la 5-HT, la tianéptine agit également sur la 5-HT mais, au contraire des autres agents de ce groupe, elle augmente la recapture présynaptique de la 5-HT. 9 Sur la NA : Viloxazine, nisoxétine, oxaprotiline lofépramine, classiquement la miansérine est considérée comme un alphabloquant présynaptique et justifierait ainsi sa place dans ce 63 groupe mais elle semble agir aussi sur certains récepteurs à la 5- HT. 9 Sur la DA : Amineptine, bupropion, L-dopa et agonistes dopaminergiques. II-3-2-3- Classification selon les modalités d’action sur les systèmes monoaminergiques • Les inhibiteurs de la recapture présynaptique : les tricycliques et la plupart des nouveaux antidépresseurs. • Les inhibiteurs du catabolisme : les IMAO • Les stimulants de la synthèse : les précurseurs. • Les stimulants de la recapture présynaptique : la tianéptine. • Les stimulants directs des récepteurs pré ou post-synaptiques noradrénergiques : viloxazine, miansérine, bétastimulants. Les actions monoaminergiques des antidépresseurs ont servi de bases pour établir les théories étiopathogéniques des dépressions en terme d’insuffisance ou de déséquilibre des voies monoaminergiques. L’intérêt éventuel des classifications monoaminergiques réside dans l’adaptation de la prescription des antidépresseurs aux anomalies biologiques détectées. 

Classification selon l’activité anticholinergique

Elle a une incidence thérapeutique en raison des troubles secondaires et des contre-indications liés à cette action biochimique. Les antidépresseurs ont des affinités très diverses pour les récepteurs cholinergiques et peuvent être classés selon l’importance de cette affinité. 64 Dans l’ensemble, les nouveaux antidépresseurs tricycliques ont une moindre activité anticholinergique que les premiers imipraminiques. Certains antidépresseurs sont pratiquement dépourvus d’action anticholinergique et peuvent être prescrits dans les contres indications (hypertrophie prostatique, glaucome à angle fermé) liées à l’activité anticholinergique tel que : les IMAO, miansérine, trazodone fluvoxamine, fluoxétine, tianeptine, paroxétine. II-3-2-5- Classification selon l’activité antihistaminique Les propriétés sédatives d’un antidépresseur sont, en partie, liées à son pouvoir antihistaminique H1. Les antidépresseurs ayant une affinité importante pour les récepteurs H1, sont : la doxépine, la trimipramine. L’amitriptyline, d’autres sont pratiquement dépourvus d’affinité pour ces récepteurs comme la désipramine, les inhibiteurs de la recapture de la 5-HT, tianéptine et l’iprindole. 

Classification selon l’activité alpha-adrénolytique

L’activité alpha-adrénolytique conditionne aussi le pouvoir sédatif des antidépresseurs, les amines tertiaires ont plus de pouvoir adrénolytique que les amines secondaires. Les antidépresseurs les plus alpha-adrénolytiques sont : la doxépine, la trimipramine, l’amitriptyline, la miansérine et la trazodone. Les antidépresseurs pratiquement dépourvus d’affinité pour les récepteurs alpha sont : le désipramine, les inhibiteurs de recapture de la 5-HT, la tianeptine, l’iprindole et le bupropion. 

Classification thérapeutique

Seule cette classification est réellement utile à la prescription.

-Différentes classifications thérapeutiques

La première classification thérapeutique des antidépresseurs tenant compte des trois propriétés thérapeutiques : antidépressive, desinhibitrice et anxiolytique, est due à kielholz, d’autres classifications ont été proposées comme celle de Deniker et Ginestet. Mais une classification des antidépresseurs en trois groupes peut être proposée en incluant l’ensemble des composés antidépresseurs commercialisés ou sur le point de l’être actuellement. ™ Les antidépresseurs psychotoniques : IMAO, amineptine, quinupramine, viloxazine, désipramine, médifoxamine et bupropion, dans ce groupe peuvent se ranger la L-Dopa et les agonistes dopaminergiques. ™ Les antidépresseurs intermédiares : imipramine, clomipramine, deméxiptiline, dosulépine, tianeptine, fluvoxamine, fluoxétine. Le spectre thérapeutique des antidépresseurs intermédiaires varie selon les sujets et peut être selon les posologies, se révélant plutôt sédatif ou plutôt psychotonique. La clomipramine est jugée psychotonique par certains auteurs et plutôt sédative par d’autres. ™ Les antidépresseurs anxiolytiques sédatifs : doxépine, opipramol, miansérine, amoxapine, maprotiline, trazodone, trimipramine. Certaines molécules sont encore difficiles à classer de façon formelle comme l’oxaflozane.

Composés de transition

Le terme « transition » rend compte de la place intermédiaire entre deux catégories de médicaments psychotropes. Ainsi, le sulpiride, le chlorprothixène, substances neuroleptiques, ont pu se révéler efficaces dans les syndromes dépressifs et égaler des antidépresseurs vrais dans des études en double aveugle, les propriétés désinhibitrices du 66 sulpiride et sédatives du chlorprothixène rendent peut être des résultats thérapeutiques favorables dans les dépressions. Les substances qui peuvent être considérées comme composés de transition des antidépresseurs avec d’autres groupes thérapeutiques sont : 9 Avec les neuroleptiques désinhibiteurs : le sulpiride, l’amisulpride, la minaprine et la prazinil. 9 Avec les neuroleptiques sédatifs : les chlorprothixène et le flupentixol. 9 Avec les tranquillisants : l’opipramol et probablement triazolobenzodiazépines. En conclusion : • La classification chimique sert surtout à individualiser les IMAO, les tricycliques et les nouveaux antidépresseurs, chaque groupe ayant ses règles de prescription et ses contres indications propres. • L’intérêt thérapeutique des classifications biochimiques reste à démontrer, hormis la distinction des antidépresseurs avec ou sans activité anticholinergique. • La classification thérapeutique parait utile pour adapter l’antidépresseur à la sémiologie de la dépression, permettant d’obtenir une amélioration immédiate de certains symptômes et de meilleures conditions pour attendre le délai nécessaire à l’action antidépressive.