Dans le domaine de la bactériologie médicale, la qualité de la prescription, de l’exécution et du transport du prélèvement conditionne celle du résultat. La prescription est le résultat d’une étape de réflexion qui place le prélèvement dans un cadre diagnostique et épidémiologique. Cette phase pré-analytique, sur laquelle le biologiste n’a que peu d’emprise, conditionne les étapes ultérieures d’analyse, de validation et d’interprétation et donc la qualité de la réponse. La rédaction de procédures d’aide à la décision facilite cette étape. Les renseignements administratifs et certaines données médicales doivent être fournies au biologiste, car ils permettent d’orienter la démarche analytique. L’exécution du prélèvement et son transport doivent être maîtrisés. La diffusion d’un guide technique par le laboratoire d’analyse semble nécessaire. Enfin, le dépistage et l’enregistrement des non conformités à la réception des prélèvements sont indispensables car elles peuvent contraindre le biologiste à modifier sa démarche. Les cliniciens doivent en être informés dans le cadre d’amélioration continue de la qualité. La mise en place d’un système d’assurance qualité n’est possible qu’avec la collaboration des différents intervenants: cliniciens, paramédicaux, biologistes. Il nous a semblé intéressant d’étudier le fonctionnement du laboratoire de bactériologie du CHU-JRA Antananarivo. Ce travail se propose comme objectif de tirer les meilleures méthodes afin d’améliorer la qualité du service fourni par le laboratoire.

La prescription d’un examen biologique est un acte médical qui formalise le choix de l’analyse la mieux adaptée au but poursuivi. Elle résulte d’une réflexion intégrant d’une part le contexte épidémiologique, clinique et paraclinique, et d’autre part une connaissance précise de ce qui peut être attendu de l’examen. L’automatisme de prescription, qui repose souvent sur des habitudes personnelles plutôt que sur des protocoles établis, est à l’origine de demandes inadaptées responsables de retards diagnostiques et d’erreurs d’interprétation.

La prescription médicale doit être écrite sur une ordonnance. En ville, la rédaction est assurée par le prescripteur, mais dans un établissement de soins la situation est plus complexe. En effet, souvent orale, elle peut être diluée (internes, assistants, consultants) et suivie d’une cascade de retranscriptions manuscrites (dossier de soin, bon de demande) assurée par des personnels paramédicaux qui ne sont pas forcement présents au moment de la décision. En situation d’urgence, l’acte de prélèvement suit immédiatement une prescription souvent orale dont la confirmation écrite ne se fait qu’a posteriori. II en résulte des risques de dysfonctionnements importants, pouvant avoir des implications cliniques graves. C’est pourquoi, la prescription d’une analyse biologique doit toujours rester sous la responsabilité d’un médecin.

PRELEVEMENT DES ECHANTILLONS BIOLOGIQUES

Avant d’effectuer un acte de prélèvement en vue d’une analyse bactériologique, le biologiste fournit au médecin prescripteur toutes les précisions et les recommandations utiles aux conditions de mise en oeuvre de l’analyse. Les échantillons doivent, dans toute la mesure du possible, être associés à une « fiche de suivi médical » comportant tous les renseignements nécessaires à la bonne exécution des analyses, à l’interprétation des résultats et pour préciser la prescription. Le prélèvement peut être effectué par le médecin prescripteur, par le biologiste ou par un personnel qualifié. Ces personnes ressources doivent être formées aux procédures de prélèvement du laboratoire, et informées des risques d’erreurs sur les résultats d’analyses consécutives à la réalisation défectueuse du prélèvement et à la nécessité de préciser au biologiste responsable tout incident survenu au cours du prélèvement. A chaque fois qu’un échantillon biologique arrive au laboratoire, le biologiste doit vérifier la conformité. Il doit refuser tout échantillon prélevé ou transmis dans des conditions non conformes aux procédures techniques et le motif de ce refus doit être porté à la connaissance du médecin prescripteur. Lorsqu’il s’agit d’un prélèvement difficile ou unique, les critères d’acceptation doivent être appréciés avec circonspection et le résultat doit faire mention de ces éventuelles réserves si cela est nécessaire. Chaque fois que cela est possible, il est souhaitable que le prélèvement soit effectué au laboratoire. Le prélèvement en vue d’un examen bactériologique doit être réalisé stérilement et avec du matériel stérile à usage unique. Le récipient destiné à recevoir l’échantillon récipient doit être conçu pour éviter tout risque de contamination et de pollution. Les prélèvements suivants doivent être faits dans des récipients à large embouchure, bouchés à vis :
– les prélèvements de liquide de séreuses et en particulier de liquide céphalorachidien (LCR),
– les crachats,
– l’urine,
– les prélèvements de selles.
Les autres prélèvements peuvent être effectués, selon leur volume et surtout la consistance du produit pathologique, soit à la seringue, soit à l’écouvillon. Dans tous les cas, les bactéries sont plus faciles à isoler de quelques millilitres de produit pathologique prélevés à la seringue que d’un simple écouvillon qui va très rapidement se dessécher.

Il faut réduire au maximum le délai entre le moment où le prélèvement est fait et celui où il est examiné. Enfin, les prélèvements envoyés au laboratoire doivent être :
– en quantité suffisante,
– représentatifs de la lésion,
– faits avant l’administration d’antibactériens.

IDENTIFICATION DES ECHANTILLONS

Cas général

Flacons ou récipients primaires
L’étiquetage des récipients contenant l’échantillon biologique doit être fait au moment du prélèvement par la personne ayant réalisé celui-ci. L’étiquetage doit être conçu pour éviter toute erreur sur l’identité de la personne. Il doit mentionner, outre l’identité et la date de naissance, déclinées par le patient lui-même dans la mesure du possible, le sexe, la nature de l’échantillon, le nom du préleveur, la date et l’heure du prélèvement. Si la taille du tube ne permet pas l’apposition d’une étiquette comportant l’ensemble des renseignements sus-cités, ce tube étiqueté est placé dans un récipient individuel où toutes les indications ci-dessus sont mentionnées de façon à éviter toute erreur. Le biologiste doit mettre en place une procédure permettant de lier l’échantillon biologique au patient, même si l’identité de celui-ci est incomplète ou approximative, ou lorsque l’anonymat est souhaité. Cette procédure indiquera également la marche à suivre si l’échantillon biologique fourni par le préleveur ne possède aucune identification.

Flacons ou récipients secondaires :
Lors de la préparation de fractions aliquotes, l’étiquetage des tubes ou récipients secondaires doit se faire selon les procédures rigoureuses permettant l’identification sans ambiguïté de chaque échantillon au sein du poste de travail ou du poste de stockage.

Transport et transmission des échantillons :
Le transport des échantillons doit respecter des règles qui assurent l’intégrité de l’échantillon et la sécurité des personnels. Des procédures et des modes opératoires écrits par le laboratoire qui effectue l’analyse doivent fixer les conditions particulières de délai de transport, de température de conservation et d’intégrité de l’emballage des échantillons biologiques. Le biologiste transmetteur doit s’assurer du respect de ces conditions.

Le transport des échantillons biologiques doit s’effectuer le plus rapidement possible au laboratoire en prenant toutes les précautions pour éviter les risques de contamination et de dégradation des constituants. Le ou les récipients étanches contenant les échantillons biologiques doivent être insérés dans une boîte étanche, tapissée par un matériau absorbant et l’ensemble placé dans un emballage extérieur résistant, portant les noms et adresses du laboratoire destinataire et de l’expéditeur. L’étiquetage et la résistance des emballages doivent être conformes à la réglementation internationale en vigueur concernant le transport des matières dangereuses. Ces règles s’appliquent quels que soient l’origine des prélèvements et le mode de transports utilisé. Si l’échantillon doit être transmis à un autre laboratoire, la « fiche de suivi médical » ou sa copie ou à défaut une fiche de renseignements établie par le biologiste doit être associée. Les dates et les heures de réception des échantillons biologiques au laboratoire destinataire doivent être enregistrées. En cas d’une expédition à longue distance, le personnel du laboratoire doit expédier les matières infectieuses en respectant la réglementation applicable à leur transport. L’observation de ces règles permet:
– de réduire le risque de détérioration ou de fuite des colis et par voie de conséquence,
– de réduire l’exposition à une éventuelle infection,
– d’améliorer les conditions de livraison des colis.

Conservation des échantillons

Les conditions de conservation des échantillons biologiques doivent être conformes pour éviter toute contamination du personnel ou toute pollution. Les échantillons de calibrage et de contrôle doivent être conservés avec soin dans les conditions précisées par le fabricant. La période de validité doit être respectée, en particulier pour les échantillons reconstitués à partir des substances lyophilisées, qui doivent porter la date et l’heure de reconstitution. Toutes les précautions doivent être prises pour éviter les phénomènes d’évaporation et de contamination. La congélation de fractions aliquotes obtenues après reconstitution d’échantillons lyophilisés engage la responsabilité du biologiste.

Pour les prélèvements des patients, avant exécution des analyses, si celles-ci sont différées, les échantillons et leurs fractions aliquotes doivent être conservés dans des conditions qui préservent leur qualité. Après exécution des analyses, les échantillons peuvent être conservés pour permettre une comparaison ou une vérification ultérieure. Les conditions d’identification, de fermeture des récipients et de température de conservation doivent être rigoureusement observées pour éviter tout risque d’erreur, de modification qualitative et/ou quantitative et de contamination. La durée de conservation pour chaque cas particulier doit, si elle n’est pas réglementaire, être fixée par le biologiste et inscrite sur les procédures opératoires.