ECOLOGIE BACTERIENNE AU COURS DES INFECTIONS PERITONEALES EN DIALYSE PERITONEALE

ECOLOGIE BACTERIENNE AU COURS DES
INFECTIONS PERITONEALES EN DIALYSE
PERITONEALE

Germes. Les Bactéries à Gram positif

Le Staphylocoque

Parmi les staphylocoques coagulase négative, l’espèce la plus fréquemment isolée est le Staphylococcus épidermidis environ dans 80 % des cas tandis que les autres espèces S. Hemolyticus, S. hominis, S .warneri et S .capitis sont responsables chacun de 5 % des cas de 11 péritonites à staphylocoque coagulase négative [8]. La plupart des patients qui ont une péritonite à S. epidermidis ont une douleur modérée et peuvent être traités à domicile, l e mode de contamination de la cavité péritonéale se fait soit par voie transluminale (2/3 des cas), soit plus rarement à partir d’une infection de l’orifice cutané (1/3 des cas). Le réservoir présumé des staphylocoques coagulase négative serait la peau [9]. Les péritonites à staphylocoque coagulase négative ont une forte propension à rechuter. Elles représentent selon les séries entre 30 et 50 % des péritonites à rechutes. Plusieurs explications ont été données à ce phénomène : le tapissage du cathéter par le biofilm formé par les éxopolysaccharides (slime) sécrétés par certains staphylococcus épidermidis, pourrait en faire un réservoir de germes. Ces germes inclus dans le biofilm, seraient plus difficiles à éradiquer par les antibiotiques [9]. Par ailleurs, il a été démontré que des staphylococcus épidermidis pouvaient survivre et proliférer à l’intérieur de macrophages péritonéaux constituants là encore un réservoir potentiel des germes. Les staphylococcus aureus entraînent habituellement un tableau clinique plus sévère. Les péritonites à staphylococcus aureus sont fréquemment associées à une infection de l’orifice cutané ou du trajet sous–cutané du cathéter et une infection de l’orifice cutané est constamment associée à des cas de péritonites récidivantes à staphylococcus aureus. Plusieurs études ont démontré que les patients porteurs nasaux de staphylococcus aureus avaient une incidence plus importante d’infection de l’orifice cutané et de péritonites à staphylococcus aureus que les non porteurs.

Le Streptocoque

Les streptocoques sont responsables de 10 à 15% des péritonites [11]. Les espèces les plus fréquemment rencontrées sont les Streptocoques alpha hémolytiques. D’origine principalement orale, ils peuvent contaminer la cavité péritonéale par voie hématogène aussi bien que par voie intra-luminale. Les entérocoques sont des organismes d’origine fécale.

La corynébactérie

La Corynébactérie est un germe peu fréquent mais constitue une cause significative de péritonites et d’infection du site de sortie du cathéter. Une guérison complète uniquement par les antibiotiques seuls est possible chez de nombreux patients [8].

Les Bactéries Gram négatif

Ils sont responsables de 20 à 35% des péritonites en DP. 12 Les entérobactéries sont les germes à Gram négatif les plus souvent rencontrés. Leur présence dans le dialysat indique le plus souvent une contamination fécale due à une micro ou macro perforation digestive ou une migration à travers la paroi intestinale. Ces organismes pourraient également être présents chez certains patients au niveau de la peau, en particulier après un traitement antibiotique ou à la suite d’une contamination des mains par les fèces et migrer à l’intérieur de la lumière du cathéter à l’occasion d’une faute d’asepsie lors des manipulations [3]. Les espèces les plus souvent responsables sont: Escherichia coli; les Klebsielles et les Entérobacters. Les péritonites à Pseudomonas sont responsables de 3 à 10% des épisodes de péritonites [11]. La péritonite à Pseudomonas aeruginosa est généralement sévère et souvent associée à une infection du cathéter. Les autres espèces de Pseudomonas sont plus rarement en cause, l’agent contaminant le plus fréquemment retrouvé dans ce cas est l’eau. Leur prévention doit conduire à proscrire tout réchauffement des poches de DP dans l’eau et à éviter le contact prolongé de l’orifice cutané avec l’eau (baignoire, piscine). Autres infections à gram négatif : Les péritonites dues à un seul germe Gram négatif peuvent être liées à une faute d’asepsie manuportée, une infection de l’orifice de sortie, une migration transmurale lors d’un épisode de constipation, une diverticulite ou une colite.

Les cultures polymicrobiennes

En présence de plusieurs germes d’origine digestive, il est possible qu’existe une pathologie intra-abdominale comme une diverticulite, une cholécystite, une ischémie intestinale, une appendicite. Une coloration de Gram sur le liquide de drainage peut mettre en évidence la présence de plusieurs germes différents évoquant une origine intestinale

Les fongiques

Le candida albicans, l’aspergillus et d’autres espèces sont les organismes les plus souvent isolés. Les péritonites fongiques sont associées à un taux plus élevé d’hospitalisation, d’ablation du cathéter, de transfert en hémodialyse. La péritonite fongique est une complication grave et doit être suspectée après le traitement antibiotique récent lors d’une péritonite bactérienne, entraînant le décès du patient dans approximativement 25 % des cas ou plus [8]. 13

Les mycobacteries

Les mycobactéries sont une cause peu fréquente de péritonite et sont de diagnostic difficile. La péritonite à mycobactérie peut être causée par le mycobacterium tuberculosis ou des mycobactéries atypiques, telles que m. fortuitum, m. avium. m. abscessus et m. chelonae. L’incidence des péritonites tuberculeuses est plus élevée en Asie qu’ailleurs. Quand elles sont suspectées cliniquement, une attention particulière doit être portée aux techniques de culture. Le traitement comprend une association de plusieurs médicaments .

Porte d’entrée

Les infections péritonéales en DP sont essentiellement secondaires à des contaminations bactériennes. La contamination bactérienne se fait essentiellement par deux voies: – La voie intra-luminale : par la lumière du cathéter. – La voie périluminale : le long du cathéter. Plus rarement, la cavité péritonéale peut être contaminée à la faveur d’une perforation digestive ou plus exceptionnellement par le passage de germes à travers une paroi intestinale intacte. La voie hématogène a été rarement décrite. Quelques cas de communications péritonéo –vaginales ont été rapportés

Terrain

La DP étant effectuée chez des patients ayant une maladie rénale chronique au stade V.D et le plus souvent à diurèse conservée. La maladie rénale chronique est un terrain favorable aux infections à cause de la baisse du système immunitaire, la réduction de l’apport protidique et la carence en oligo-éléments. En DP, la manipulation fréquente favorise l’introduction des germes dans la cavité péritonéale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Cadre nosologique
I.1.1. Les différents types de péritonites rencontrés en DP
I.1.2. Epidémiologie
I.2. Diagnostic
I.2.1. Diagnostic positif
I.2.1.1. Circonstances de découverte
I.2.1.2. Signes cliniques
I.2.1.3. Examens paraclinique
I.2.2. Diagnostic différentieL
I.2.3. Diagnostic de Gravité
I.2.3.1. Le sepsis sévère
I.2.3.2. Le choc septique
I.2.4. Diagnostic étiologique
I.2.4.1. Enquête étiologique
I.2.4.2. Germes
I.2.4.3. Porte d’entrée
I.2.4.4. Terrain
I.3. Traitement
I.3.1. But
I.3.2. Traitement curatif
I.3.2.1. Moyens
I.3.3. Les indications
I.3.3.1. Antibiothérapie empiriqu
I.3.3.2. Antibiothérapie selon les germes isolés
I.3.3.3. Indication chirurgicale
I.3.4. Traitement Préventif
I.3.4.1. Prévention primaire
I.3.4.2. Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères de non inclusion.
I.5. Collecte des données
I.6.1. Les données épidémiologiques
I.6.2. Données sur la DP
I.6.3. Les données de la péritonite
I.6.3.1. Les signes cliniques sur la péritonite
I.6.3.2. Les signes paracliniques de la péritonite
I.6.4. Traitement
I.6.5. L’évolution.
I.7. Recueil des données
I.8. Analyses statistiques des données
II. RESULTATS
II.1. Résultats globaux
II.1.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1.1. Prévalence
II.1.1.2. Répartition des patients selon l’âge
II.1.1.3. Répartition des patients selon le genre
II.1.1.4. Répartition en fonction de la professio
II.1.1.5. Origine géographique
II.1.1.6. Zone de résidence
II.1.1.7. Niveau socio économique
II.1.2. Données sur la DP
II.1.2.1. Néphropathie causalE
II.1.2.2. Date de pose du cathéter de DP.
II.1.2.3. Type de DP
II.1.2.4. Délai du premier échange par rapport à la pose du cathéter de DP.
II.1.2.5. Schéma de la DP
II.1.2.6. Durée de la formation en semaine
II.1.3. Données sur la péritonite
II.1.3.1. Délai d’apparition par rapport au 1er échange
II.1.3.2. Saiso
II.1.3.3. Signes Générau
II.1.3.4. Signes fonctionnels
II.1.3.5. Signes physiques
II.1.3.6. Aspect du liquide de drainage
II.1.3.7. Examens paracliniques
II.1.3.8 Cytologie du liquide de drainage
II.1.3.9. Germes isolés en Gram positif et négatif
II.1.3.10 Porte d’entrée des germes
II.1.3.11. Antibiogramme (germe et sensibilité en fonction des molécules d’antibiotiques)
II.1.4. Données thérapeutiques
II.1.4.1. Traitement médicamenteux
II.1.4.2. Durée du traitement
II.1.4.3. Durée d’hospitalisation
II.1.4.4. Evolution
II.2. Résultats analytiques
II.2.1.Données épidémiologiques
II.2.1.1. Péritonites en fonction de l’âge
II.2.1.2. Péritonites en fonction du genre
II.2.1.3. Péritonites en fonction du lieu de résidence.
II.2.1.4. Péritonites en fonction du niveau socioéconomique
II.2.2. Péritonites en fonction de la saison
II.3. Données cliniques
II.3.1. Péritonites en fonction de la durée de formation des patients.
II.3.2. Péritonites en fonction de la porte d’entrée
II.4. Données thérapeutiques.
II.4.1. Péritonite et évolution du traitement
II.5. Survie actuarielle de la technique.
III. DISCUSSION.
III.1. Données Epidémiologiques
III.1.1. Prévalence .
III.1.2. Age et genre
III.1.3. Profession.
III.1.4. Zone de résidence
III.1.5. Niveau socio économique
III.1.6. Renseignement sur la DP
III.1.6.1. Type de DP
III.1.6.2. Délai du 1er échange par rapport à la pose du cathéter de DP
III.1.6.3. Schéma de la DP
III.1.6.4. Durée de la formation en semaine
III.1.7. Renseignement sur la péritonite
III.1.7.1. Délai d’apparition par rapport au 1er échange
III.1.7.2. Saison62
III.1.7.3. Signes fonctionnels.
III.1.7.4. signes physiques
III.1.7.5. Aspect du liquide de drainage
III.1.7.6. Examen paraclinique
III.1.7.7. Cytologie du liquide du dialysat
III.1.7.8. Germes isolés
III.1.7.9. Sensibilité aux antibiotiques
III.2. Données thérapeutiques
III.2.1. Traitement médicamenteux en cours
III.2.2. Durée du traitement en jour
III.2.3. Durée d’hospitalisation en jour
III.2.4. Evolution sous traitement.
III.2.4.1 Favorable .
III.2.4.2. Ablation du cathéter
III.2.4.3. Motif d’ablation du cathéter
III.2.4.4. Transfert en Hémodialyse69
III.2.4.5. Décès
III.2.5. Péritonites
III.2.5.1. Péritonites en fonction de l’âge
III.2.5.2. Péritonites en fonction du genre
III.2.5.3. Péritonites en fonction du niveau socioéconomique
III.2.5.4. Péritonites en fonction de la saison
III.3. Données cliniques
III.3.1. Péritonites en fonction de la durée de formation.
III.3.2. Péritonites en fonction de la porte d’entrée.
III.4. Péritonite et évolution du traitement .
III.5. Survie de la technique
CONCLUSION.
RECOMMANDATION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE