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Justification de l’étude
Contexte réglementaire
La directive 97/43/EURATOM du Conseil de l’Union Européenne rappelle les trois grands principes de radioprotection : limitation de dose, justification et optimisation (1).
La limitation de dose annuelle cumulée admissible est fixée pour le public et les travailleurs par la réglementation nationale de la santé publique.
La justification indique que toute activité susceptible de soumettre des personnes à une exposition aux rayonnements ionisants ne peut être exercée que si elle apporte des bénéfices en matière sanitaire, sociale, économique ou scientifique qui dépassent les risques inhérents à cette exposition.
Le principe d’optimisation indique que l’exposition des individus aux rayonnements ionisants doit être maintenue au plus bas niveau que l’on peut raisonnablement atteindre compte tenu de l’état des connaissances, des techniques et de l’objectif médical recherché.
Le décret n°2003-270 du 24 mars 2003 issu de cette directive impose qu’aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d’informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l’acte, concernant la justification médicale de l’examen (2).
Ainsi, la responsabilité de la pertinence de l’acte est double : elle relève du demandeur d’examen et de celui qui le réalise. Sur ce point qu’elle considère important, la Société Française de Radiologie (SFR) promeut l’expression
« demande d’examen », par opposition à la notion de « prescription » qui en porterait d’ores et déjà le choix de la modalité, et ferait considérer l’imagerie comme une spécialité dépourvue de responsabilité dans la prise en charge du patient et d’adaptation à chaque situation.
Cette démarche apparait vertueuse dans la mesure où l’imageur semble être le meilleur interlocuteur pour appliquer le principe de justification du choix de la technique. Elle nécessite ainsi un encadrement des indications et l’établissement de référentiels pour éviter les dérives telles que la multiplication des examens coûteux ou simplement inutiles.
Aussi en pratique quotidienne, l’ordonnance du médecin « prescripteur » semble comporter souvent le choix de la modalité aboutissant à une filialisation avant la réalisation de l’examen. Cela amène souvent l’imageur à ne pouvoir discuter de la modalité prescrite car il se trouve confronté au dernier moment à la situation clinique. Il devient donc nécessaire d’apporter des outils permettant d’effectuer d’emblée une demande adaptée qui n’amènera pas l’imageur à devoir parfois rediriger le patient vers une autre modalité d’exploration.
Contexte médico-économique
Le rapport de la Cour des comptes sur l’imagerie médicale de mai 2016 alerte sur le fait que certains actes d’imagerie sont excessifs (3). Les dépenses à la charge de l’assurance maladie générées par l’imagerie médicale sont estimées à 6 milliards d’euros par an, dont 60% (soit 3,6 milliards d’euros) est secondaire à une demande émanant des médecins de ville et notamment des médecins traitants du fait de leur rôle pivot dans le parcours de soin des patients (3).
Les éléments d’explication de l’augmentation des demandes d’examens sont nombreux. On retient notamment l’insuffisance des systèmes de partage et de transmission des données numérisées avec parfois l’impossibilité d’accéder à des examens, même récents, révélateurs de pathologies graves qui ne permettent pas d’attendre l’arrivée du résultat par courrier, pouvant entrainer la réalisation d’un nouvel examen qui n’aurait pas été nécessaire. Par ailleurs, l’effet potentiellement inflationniste de la rémunération à l’acte (3) ajouté à l’arrivée de la télé-interprétation font souvent augmenter le nombre d’examens, pas seulement en raison du paiement à l’acte mais aussi du fait de l’absence de connaissance de l’anamnèse réelle du patient par le radiologue qui pourrait réorienter l’exploration selon son expertise en cas de demande d’examen non adaptée. De plus, les attentes fortes des patients sont susceptibles d’exercer une pression afin d’obtenir un examen qui n’est parfois pas justifié.
Cette constatation est confortée par un rapport de l’Académie Nationale de Médecine datant de mai 2021 où l’ancien directeur (F. Van Roeckeghem) de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) évalue approximativement les examens d’imagerie inutiles en France à 10 ou 20% soit 500 à 1000 millions d’euros par an (4).
Pertinence des actes d’examens d’imagerie
L’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) définit la pertinence d’un acte d’imagerie comme : « le bon examen, pour le bon patient, au bon endroit, au bon moment, réalisé par le bon radiologue avec le bon équipement » (5). En effet, la notion de pertinence prend un rôle central dans la question de l’imagerie médicale car elle demeure la réponse à une situation clinique correctement étudiée en amont. Ainsi, l’ensemble des professionnels évoluant autour de cette question portée par le tableau clinique du patient, se doit de remettre en question la justesse de sa réflexion et sa demande d’examen d’imagerie complémentaire.
Il convient donc de définir la pertinence comme la décision appropriée au but recherché, fondée sur la qualité, la justesse et la sécurité des décisions d’investigations en fonction des preuves scientifiques disponibles et du contexte du patient (5).
A notre connaissance, peu d’études semblent avoir étudié cette question d’évaluation de la pertinence dans le choix d’un examen d’imagerie, notamment en médecine générale, et aucune étude n’a été réalisée en Basse-Normandie à ce jour.
Un travail de thèse réalisé en 2020 dans la région Pays de Loire (6) évaluant la conformité et la pertinence des demandes d’imagerie indiquait que 22% des demandes émanant de médecins généralistes étaient « non indiquées » selon le Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale (GBU [7]).
Table des matières
Matériel et méthode
I Objectif
II Méthode
Résultats
I Analyse descriptive
II Analyse quantitative des données
II1 Etude de la conformité des demandes d’examens d’imagerie
II2 Etude des déterminants des réponses conformes
II3 Analyse comparative entre les groupes
Discussion
I Discussion des résultats
I1 Objectif principal
I2 Objectif secondaire
II Forces et limites de l’étude
II1 Forces
II2 Limites
Conclusion
Bibliographie
