ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ACROMION C

RAPPELS ANATOMIQUES 

 Acromion (figure 1) 

L’acromion est une apophyse qui prolonge l’épine de la scapula en haut, en avant et latéralement. Il a une forme quadrangulaire, aplatie de haut en bas et se situe dans un plan perpendiculaire à celui de l’épine de la scapula. Il présente 2 faces, 2 bords et 1 sommet :  la face postéro-supérieure donne insertion à l’aponévrose cervicale superficielle et au muscle trapèze ;  la face antéro-inférieure lisse et concave, est au contact de la bourse sousacromiale, sur son tiers antérieur s’insère le ligament coraco-acromial ;  le bord interne qui donne insertion sur son segment postérieur au muscle trapèze, son segment moyen est constitué par la surface articulaire avec la clavicule ;  le bord externe constitue la zone d’insertion du deltoïde moyen ;  le sommet est situé à l’union des bords externe et interne ; constitue également une zone d’insertion du deltoïde. Figure 1 : scapula vue de profil [39] Haut Avant 

 Capsule et ligaments de l’épaule (figure 2) 

La capsule forme un manchon fibreux qui s’étend du pourtour de la cavité glénoïde à l’extrémité supérieure de l’humérus. L’insertion scapulaire de la capsule se fait sur la périphérie du labrum et s’étend sur le rebord osseux de la cavité glénoïde. L’insertion humérale se fait dans sa moitié supérieure sur le col anatomique alors que dans sa moitié inférieure, la ligne d’insertion s’écarte progressivement de haut en bas. La capsule est relativement mince, elle est plus épaisse en bas et présente de nombreux replis (les récessus) dont le volume est variable en particulier dans certaines pathologies (capsulites). La capsule articulaire est renforcée principalement en avant et en bas par plusieurs ligaments que l’on peut individualiser, alors qu’en arrière il est difficile d’individualiser les renforts capsulaires :  le ligament gléno-huméral supérieur s’étend de la partie supérieure du bourrelet glénoïdien transversalement vers le dehors ; en se portant en dehors, il se rapproche du ligament coraco-huméral pour venir s’insérer à la partie supérieure du tubercule mineur;  le ligament gléno-huméral moyen s’attache immédiatement en avant des insertions du ligament gléno-huméral supérieur ; il se dirige en dehors et en bas en s’élargissant et se termine sur la partie inférieure du tubercule mineur, le long des insertions du muscle subscapularis ;  le ligament gléno-huméral inférieur renforce la partie antéro-inférieure de la capsule; il s’insère à la fois sur le bourrelet et sur la partie adjacente du col de la scapula, depuis l’échancrure glénoïdienne jusqu’ au pôle inférieur de la glène ; il se termine sur l’humérus au-dessous du tubercule mineur;  le ligament coraco-huméral Il s’agit d’une lame fibreuse épaisse qui s’attache en dedans sur toute la hauteur du bord externe de l’apophyse coracoïde, en dessous du ligament acromio- 5 coracoïdien ; il se dirige transversalement en dehors et se termine par deux faisceaux sur le tubercule majeur et le tubercule mineur, de chaque côté de l’extrémité supérieure de la coulisse bicipitale (figure 2) ; ce ligament est indépendant de la capsule articulaire au voisinage de ses insertions coracoïdiennes; il est fusionné avec elle dans le reste de son étendue ;  le ligament coraco-glénoïdien fut décrit par Sappey sous le nom de faisceau profond du ligament coraco-huméral ; il naît de la partie postérieure du bord externe de l’apophyse coracoïde et se dirige en arrière et en dehors ; il se termine sur le bourrelet glénoïdien et sur la partie voisine de la capsule articulaire. Figure 2: vue antérieure de l’épaule montrant les ligaments 

 Muscles de la coiffe des rotateurs 

  Supraspinatus (muscle supra épineux) : il s’insère sur les deux tiers médiaux de la fosse supra-épineuse et sur le fascia qui l’entoure. Le corps musculaire se dirige en dehors (figure 3). Il s’agit d’un muscle penné dont les Haut Dedans 6 fibres charnues se terminent sur les deux faces d’un épais tendon. Ce dernier s’engage sous la voûte ostéo-fibreuse formée par l’acromion et le ligament coracoacromial, en arrière du processus coracoïde auquel le relient des attaches fibreuses. Le tendon supraspinatus se termine sur la facette d’insertion située au bord supérieur du tubercule majeur. Il s’accole à la face supérieure de la capsule. Ce muscle est abducteur de l’épaule, il participe également à l’abaissement de la tête humérale. Figure 3: vue postérieure du supraspinatus [34]  Infraspinatus (muscle infra épineux): il s’insère sur les deux tiers médiaux de la fosse infra-épineuse de la face postérieure de la scapula, sur la face inférieure de l’épine de la scapula, et sur le fascia qui l’entoure. Le corps musculaire épais se dirige en dehors et un peu en haut. Ses fibres charnues se terminent sur les deux faces d’un tendon unique (figure 4). Il s’agit d’un muscle penné dont le tendon terminal croise la face postérieure de l’articulation scapulo-humérale en adhérant à la capsule, pour se terminer sur la facette moyenne du tubercule majeur. 7 Le muscle infra spinatus est rotateur externe et abaisseur de la tête humérale quand l’abduction ou l’élévation antérieure sont initialisés. Figure 4: vue postérieure de l’infraspinatus [34]  Subscapularis (muscle subscapulaire) : c’est un muscle épais dont l’insertion recouvre l’essentiel de la face antérieure de la scapula. Le corps charnu est large et épais, et ses fibres charnues se dirigent en dehors. Il s’agit d’un muscle multi-penné auquel on peut décrire trois parties, supérieure, moyenne et inférieure, dont les fibres charnues se terminent sur trois expansions tendineuses développées en son épaisseur (figure 5). Le tendon terminal s’accole à la capsule antérieure de l’articulation scapulo-humérale, en règle à partir du niveau du rebord glénoïdal, puis vient se terminer sur le tubercule mineur. Les fibres musculaires inférieures peuvent s’étendre latéralement le long de la partie inférieure du tendon, voire jusqu’à l’humérus. C’est un rotateur interne pur et abaisseur de la tête humérale. Haut Dehors 8 Figure 5: vue antérieure du subscapularis [34]  Teres minor : il s’insère sur la partie latérale de la face postérieure de la scapula, au contact de l’insertion du muscle infraspinatus, en dehors et en dessous de ce dernier. Le corps musculaire se dirige vers le tubercule mineur, associé au muscle infraspinatus sur tout son trajet oblique latéralement et crânialement (figure 6). Il se termine par un tendon sur la partie inférieure du bord postérieur du tubercule mineur de l’humérus. Le muscle teres minor est rotateur externe pur notamment à partir de 30° de rotation externe. Haut Dedans 9 Figure 6: vue postérieure du teres minor [34]  Le chef long du biceps : ce n’est pas un tendon dont le muscle est actif lors des mouvements de l’épaule ; il est inclus dans la coiffe parce que lors de la contraction du coude. Il empêche la tête humérale de partir vers le haut et en avant. Par son rôle abaisseur, il protège la coiffe. Figure 7 : vue antérieure du chef long du biceps [34] Haut Dehors 10 4-Vascularisation [31] La voûte est essentiellement irriguée par l’artère thoraco-acromiale qui correspond à un tronc court naissant de l’artère axillaire ; elle traverse le fascia coracoclaviculaire et se divise en plusieurs branches (pectorale, acromiale et deltoïdienne). La branche acromiale chemine latéralement au-dessus du processus coracoïde et sous le muscle deltoïde qu’elle alimente (figure 8 et 9). Les systèmes veineux et lymphatique sont établis sur le même modèle que le réseau artériel (figure 10). Figure 8 : vascularisation de l’épaule vue antérieure [31] Figure 9 : vascularisation de l’épaule vue postérieure [31] Haut Dehors Haut Dedans 11 5-Innervation [31] Le fonctionnement des muscles de l’épaule dépend de leur innervation constituée par les branches terminales du plexus brachial (figure 10). Les racines nerveuses C5, C6, C7 sortant des foramens intervertébraux du rachis cervical participent à la constitution des branches nerveuses terminales destinées à innerver l’épaule et le membre supérieur. Figure 10 : innervation de l’épaule [31] 6. L’espace sous-acromial [38] Il s’agit d’un espace limité en haut par une voûte ostéo-ligamentaire, en bas par un plancher et qui contient un espace de glissement. L’espace sous- acromial représente sur le plan physiologique une véritable articulation.  La voûte acromio-coracoïdienne Il s’agit d’une structure ostéo-ligamentaire à concavité inférieure qui surplombe et protège l’articulation gléno-humérale. Elle joue un rôle important car elle représente le toit de l’épaule, empêchant la tête humérale de s’échapper vers le haut. Cette voûte est constituée d’avant en arrière par : l’apophyse coracoïde, Le ligament acromio-coracoïdien, la face inférieure de l’articulation acromio– claviculaire et la face inférieure de l’acromion [38]. Haut Médial

BIOMECANIQUE 

 Le rôle principal de l’acromion est de ménager l’espace nécessaire à l’insertion du deltoïde, muscle essentiel de l’épaule. Ce muscle est connu et décrit pour être un muscle abducteur notamment dans sa partie moyenne. Au début du mouvement, lorsque le bras est le long du corps, la force qu’il exerce sur l’humérus est essentiellement une force d’ascension verticale. Cette force est contrecarrée par l’action synergique de la coiffe des rotateurs qui maintient la tête humérale centrée en face de la glène. Plus l’abduction progresse, moins la force d’ascension du deltoïde est grande, devenant une force de coaptation gléno-humérale. Cette notion communément admise n’est pas tout à fait représentative de la réalité. En effet, dans sa partie moyenne, le deltoïde est tendu entre le bord latéral de l’acromion et la face externe de la diaphyse humérale. Lors de ce trajet, il enveloppe le tubercule majeur sur lequel il exerce une pression d’autant plus importante que le débord latéral de l’acromion est faible. a b Figure 11 : influence du débord acromial sur la course du deltoïde et sur les contraintes transmises à l’humérus. [13] a: acromion court b: acromion large Les implications en pathologie de l’épaule de cette prédisposition sembleraient importantes du fait d’une couverture humérale variable en fonction de l’arche acromiale. La résultante des contraintes appliquées par le deltoïde sur l’articulation glèno-humérale est plus ou moins importante ce qui peut théoriquement favoriser Haut Dedans 13 l’apparition de lésions de la coiffe des rotateurs et de lésions articulaires dégénératives, de quantifier les variations interindividuelles du déport latéral de l’arche acromiale (figure 11a). À l’inverse, si le débord latéral de l’acromion est important (figure 11b), la pression du deltoïde sur le tubercule majeur est plus faible et la force développée par le muscle est alors une force essentiellement ascendante à laquelle doivent s’opposer les muscles de la coiffe des rotateurs pour maintenir le centrage de la tête humérale. Le rôle de la voûte ostéo-fibreuse acromio-coracoïdienne est de s’opposer à l’ascension de la tête humérale lors de l’élévation du bras. Ainsi, la forme, et surtout la taille, de l’acromion paraissent être des éléments importants de la dynamique du deltoïde moyen (figure12). La notion de rythme scapulo-huméral caractérise la bascule harmonieuse de la scapula indispensable lors des mouvements de l’épaule. Le rôle de la coiffe des rotateurs est décomposé en trois actions particulières :  action de centrage permanent de l’humérus vis-à-vis de la glène la différence des rayons de courbure de la tête humérale et de la glène génère l’existence de plusieurs centres de rotation de l’articulation gléno-humérale ; en conséquence, les mouvements de la tête humérale sur la glène se décomposent en rotation, roulement et translation ; le rôle de la coiffe est d’assurer le centrage de la tête face à la glène assurant ainsi l’équilibre entre les forces de compression et de cisaillement. Le principe est identique pour les rotations en sachant que les forces en rotation interne sont supérieures aux forces en rotation externe ;  action motrice de l’articulation gléno-humérale les actions synergiques et antagonistes des muscles de la coiffe des rotateurs et la coordination musculaire nécessaire pour aboutir à la fonction, rendent parfois difficile l’analyse de l’action isolée d’un seul muscle ; la notion de « balance musculaire » prend toute sa signification compte tenu que le centre de rotation dépend de la position de l’épaule et de l’humérus en particulier, modifiant ainsi vecteur d’application et action du muscle, par le biais des insertions humérales ;  action stabilisatrice de l’articulation gléno-humérale l’action stabilisatrice de la coiffe des rotateurs se décompose en trois effets différents : un effet direct par compression gléno-humérale lors de la contraction musculaire, un effet indirect passif lors de l’étirement du muscle et un effet passif direct par l’effet barrière du muscle contracté.