EVALUATION CLINIQUE ET HISTOLOGIQUE DE LA REPONSE A LA CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DES CANCERS

L’involution post-ménopausique 

A la ménopause, la stimulation hormonale s’arrête (chute des taux d’œstrogène et de progestérone), on note donc une involution de la glande mammaire ; qui se caractérise par une raréfaction des acini. Les cellules épithéliales et myoépithéliales s’atrophient alors que la membrane basale s’épaissit. Le tissu conjonctif subit aussi une évolution avec altération des fibres élastiques et collagènes aboutissant à une ptose mammaire. Le sein de la femme ménopausée devient essentiellement constitué de tissu adipeux [59]. 5 ANATOMIE DU SEIN Organe pair et globuleux le sein est une glande spécialisée. Sa morphologie est variable suivant le sexe et la vie génitale [54, 77]. Chez l’homme il est rudimentaire avec un petit mamelon constitué de tissu fibro-adipeux et de petits conduits lactifères sans acinus [54]. 17 5.1 Situations Le sein est situé en haut de la paroi antérolatérale du thorax en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure [54, 77]. Il est limité par un sillon infra mammaire et un sillon supra mammaire, flou, mis en évidence par le refoulement du sein vers le haut [64]. Le sein est un cône à base thoracique dont le sommet est la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) composée de l’aréole entourant le mamelon (figure 5). C’est une glande cutanée de consistance un peu grenue à la palpation à pleine main. La pression contre la paroi thoracique fait disparaitre cette sensation. Elle apparait alors ferme et élastique .

Configurations

La glande mammaire est constituée de dix à vingt lobes ou segments mal définis et non identifiables macroscopiquement. Chaque lobe est drainé par un galactophore principal, s’abouchant par un pore mamelonnaire après une dilatation appelée sinus lactifère. Ce canal se ramifie en canaux secondaires jusqu’à l’unité terminale ductulolobulaire [58]. Cette unité terminale ductulo-lobulaire (figure 6) est constituée d’un canalicule extralobulaire se continuant par un canalicule intra lobulaire dans lequel se jettent plusieurs canalicules terminaux ou acini. Ces acini sont entourés d’un tissu conjonctif lâche, contenant de nombreux fibroblastes et de nombreuses structures vasculaires tandis que le tissu conjonctif extra-lobulaire est dense et peu cellularisé. Un tissu adipeux en proportion variable entoure tous ces constituants.

Rapports et fixité

Développé dans le pannicule adipeux, le sein est encapsulé par les fascias pré- et rétro mammaire, dédoublement du fascia superficiel du thorax. La peau mammaire est unie au fascia pré-mammaire par des tractus fibreux, les rétinacula cutanés ou crêtes de Duret. Les ligaments suspenseurs du sein sont constitués par les nombreux septums qui unissent les fascias pré et rétro mammaire. La glande repose sur le plan musculofascial thoracique. Il est séparé du fascia rétro mammaire par l’espace rétro mammaire qui permet la mobilité du sein. Les deux tiers de la glande mammaire reposent sur le muscle grand pectoral, son tiers sur le muscle oblique externe et le muscle droit de l’abdomen. Son processus latéral est au contact des 5e et 6e digitation du muscle dentelé antérieur. Le plan musculaire profond est formé des muscles pectoraux et sous claviers engainé dans le fascia clavi-pectoral.

Vascularisation-Innervation 

Artères 

Elles proviennent de multiples origines et échangent entre elles de nombreuses anastomoses : – les branches mammaires latérales dérivent de l’artère axillaire et sont destinées à la moitié latérale du sein ; – les branches mammaires médiales naissent de l’artère thoracique interne, branche de l’artère sous-clavière et donne des branches perforantes qui traversent les 2e, 3e et 4e espaces intercostaux pour aborder la face médiale de la glande ; – les branches mammaires postérieures proviennent des 2eme aux 6eme artères intercostales antérieures ; – les branches mammaires inférieures proviennent des branches perforantes latérales des 2e ,3e et 4e intercostales postérieures. 

Veines 

Elles sont distribuées en deux réseaux : – les veines sous cutanées se drainent vers les veines jugulaires externe, céphalique et sous-cutanée de l’abdomen. – le réseau veineux profond, anastomosé au précédent, est situé dans les septums intra lobulaires et inter lobaires et présente trois voies de drainage, médial, latéral, et postérieur.

Lymphatiques du sein 

Le drainage lymphatique du sein est centrifuge vers les lymphocentres para sternaux et axillaires puis sus claviculaires (figure 5). – Les réseaux lymphatiques Les réseaux d’origine sont constitués, d’un réseau cutané ou superficiel, d’un réseau sous aréolaire s’anastomosant autour de la plaque aréolo-mamelonnaire en un réseau péri aréolaire ou réseau de Sappey et du réseau de la glande mammaire ou profond. – Le drainage lymphatique latéral : [54]  Les collecteurs axillaires, se subdivisent en quatre pédicules : thoracique latéral, subscapulaire accessoire, central et rétro pectoral.  Les ganglions axillaires forment le groupe principal. Ils sont répertoriés conformément à la classification de Berg, relative à la chirurgie du sein :  Lymphocentres de niveau I (Berg I) : Ils comportent les ganglions situés en dessous du niveau du muscle petit pectoral (ganglions paramammaire et ganglions subscapulaires) ;  Lymphocentres de niveau II (Berg II) : Ils comportent les ganglions situés en arrière du muscle petit pectoral (ganglions centraux et latéraux)  Lymphocentres de niveau III (Berg III) : Ils comportent les ganglions situés au-dessus du muscle petit pectoral (ganglions apicaux) ils se drainent dans les nœuds supra claviculaires.  Le drainage lymphatique médial [54] Il est assuré par les collecteurs mammaires para-sternaux et les ganglions parasternaux.  Le drainage lymphatique postérieur Les collecteurs rétro mammaires comprennent, un pédicule transpectoral qui se draine dans les nœuds para sternaux et occasionnellement intercostaux et un pédicule inter pectoral qui rejoint les nœuds apicaux ou inter pectoraux.