Evaluation des consommations médicamenteuses
associées au décours d’un lymphome

Quel est le taux d’initiation de médicaments psychotropes après le diagnostic de Lymphome et pendant la phase active de traitement des patients ? 

Nous montrons pour la première fois, que 1/3 des patients initient un traitement psychotrope dans les 8 mois suivant le diagnostic d’1 LNH. . Nos résultats sont légèrement inférieurs mais concordant à une étude menée entre 2006 et 2008 sur les bases de l’assurance maladie en Hollande, sur une population tout cancer. Cette étude montre un taux d’initiation de 32.9 % (113). Une méta-analyse réalisée en 2009, combinant des études observationnelles étudiant la prévalence des désordres non psychotiques chez des patients atteints de cancer montre également que 1/3 des patients souffrent de désordres psychiatriques que ce soit au moment du diagnostic ou dans la phase active de soins et nécessitent de ce fait un traitement adapté (119). Cependant nos résultats sont difficilement comparables à ceux de la littérature, de par une trop grande hétérogénéité dans les méthodologies utilisées : – Différence de population : population plus large ou plus restreinte et non comparable à la nôtre incluant tout type de cancer et donc des pathologies différentes en terme de pronostic, d’agressivité et de prise en charge. De plus, la plupart des études ne font pas de distinction claire entre l’apparition d’un nouveau cancer et une récidive – Le plus souvent les études décrivent la consommation de psychotropes sans faire de distinction entre les patients prévalents et les patients incidents vis-à-vis de cette consommation. – La durée de suivi est différente : une durée de suivi plus longue pouvant conduire à un taux d’initiation supérieur. De plus, il existe à notre connaissance très peu de données sur la consommation de psychotropes chez les sujets « LNH » au décours de la phase active de traitement et nos résultats peuvent être légèrement sous-estimés. En effet, les données de délivrance des médicaments psychotropes peuvent ne pas être le reflet exact de la consommation réelle des patients. En effet, ne sont pas retrouvés dans le Sniiram, les médicaments prescrits mais dont l’assuré ne demande pas le remboursement, les médicaments prescrits lors d’un séjour hospitalier ou la prise de médicaments déjà disponibles dans l’armoire à pharmacie familiale. 91 Or, il a été décrit que l’hospitalisation en elle-même est un facteur de risque d’initiation de « benzodiazépines ou apparentées » . Parmi les psychotropes prescrits, les benzodiazépines anxiolytiques correspondent à la classe médicamenteuse la plus fréquemment initié suggérant que les patients souffrent le plus souvent de troubles anxieux à cette période de la maladie. Toutefois, un biais de classement peut être présent. En effet, nous ne disposons pas des données sur le motif de prescription des psychotropes. Nous avons considéré que la prescription de psychotropes était la conséquence de désordres psychologiques. Cependant, certains psychotropes peuvent être prescrits dans le cadre de la prise en charge du lymphome : prescription de Benzodiazépines pour le traitement des vomissements anticipés ou la prescription d’antidépresseurs tricycliques pour les douleurs neuropathiques (moins probable pour ce type de pathologie). Notre travail montre également que si 1/3 des patients initient un traitement par médicaments psychotropes ; l’exposition à ces médicaments reste modérée sur les 8 mois de suivi. En effet, pour tous psychotropes confondus, on retrouve une médiane d’utilisation à 35 DDD (soit environ 35 jours d’exposition à une dose standard d’au moins un psychotrope considéré dans l’étude). On retrouve, en revanche, pour les hypnotiques, une médiane à 58.5 DDD avec un 3 eme quartile à 112 DDD, ce qui est au-delà des recommandations d’usage pour ces médicaments. Nous retrouvons également une consommation de benzodiazépines au-delà de ces recommandations pour 23.6% des patients. Dans ce contexte, il nous a paru opportun d’analyser cette consommation de psychotropes plus attentivement et notamment dans sa chronicité ce qui a donné lieu aux travaux présentés dans l’Axe 3 de cette Thèse.  

Existe-t-il une surconsommation de médicaments psychotropes chez les patients atteints de Lymphome par rapport à la population générale ? Existe-t-il une surconsommation de médicaments psychotropes chez les patients atteints de Lymphome par rapport d’autres pathologies cancéreuses et non cancéreuses fréquentes pour cette tranche d’âge ? 

Nos résultats suggèrent que l’initiation de médicaments psychotropes est trois fois supérieure après le diagnostic de LNH en comparaison avec la population générale. De plus, ces résultats suggèrent un impact plus important des pathologies cancéreuses (incidence comparable pour le cancer colorectal) sur les troubles anxio-depressifs et donc la prescription de psychotropes 92 associée en comparaison avec des patients hospitalisés pour des pathologies non cancéreuses pouvant pourtant mettre en jeu le pronostic vital. Cette hypothèse est confirmée par une étude observationnelle décrivant une prévalence d’utilisation de psychotropes supérieure en oncologie en comparaison avec des patients atteints de pathologies cardiovasculaires. De même, des travaux de notre unité décrivent une surreprésentation des patients atteints de cancer parmi les nouveaux utilisateurs de benzodiazépine.  Quels sont les facteurs associés à l’initiation de médicaments psychotropes au décours de la phase active de traitement d’un Lymphome ? Les résultats de l’analyse de régression logistique multivariée montrent que les patients les plus âgés ont moins de risque d’initier un traitement par médicaments psychotropes après le diagnostic de LNH. Ces résultats sont concordants avec des études précédentes montrant que les patients les plus jeunes présentent des niveaux de stress plus importants et sont plus à même de consommer des antidépresseurs. De même les patients non pris en charge au CHU ont une réduction d’environ 40 % du risque d’initier un traitement par médicaments psychotropes. Cela peut s’expliquer par le fait que parfois la gravité de la maladie conditionne le lieu de prise en charge du malade (ex : inclusion dans les essais cliniques en Centre Hospitalo-Universitaire…). Ainsi, le profil des patients pris en charge en établissement académique présentent généralement des caractéristiques particuliers notamment des lymphomes de types plus agressifs nécessitant une prise en charge plus lourde et pouvant être associées à des conséquences d’ordre de complications psychologiques. Cependant, plusieurs variables de confusion d’intérêt non accessibles dans le Sniiram et pouvant confirmer ou infirmer cette hypothèse n’ont pas pu être incluses dans le modèle, nous pouvons citer : – L’absence des données cliniques notamment sur le stade de maladie, la présence d’effets indésirables graves ou invalidants ainsi que le statut basal du patient vis-à-vis du sommeil et de l’anxiété. – L’absence des données sur les réactions à types d’effets indésirables développés par le patient suite à l’exposition à la chimiothérapie. 93 Nous retrouvons une augmentation significative du risque d’initiation pour les variables suivantes : – Le nombre de consultation et/ou visites chez un médecin dans l’année précédant le diagnostic de LNH. Le risque est de 1,61 à 2,78 fois supérieur chez les patients qui ont plus de deux visites ou consultations médicales – Le nombre de classes ATC différentes délivrées dans l’année précédant le diagnostic de LNH. Le risque est augmenté de 0.06% par ajout d’une classe ATC. L’absence de données complémentaires ne nous permet pas de comprendre clairement le mécanisme de cette association. Cependant, nous pouvons supposer des prodromes et des symptômes plus importants justifiant une consommation supérieure de soins et de médicaments comme des antipyrétiques ou des anti-inflammatoires chez ces patients et a déjà été décrit comme associé à une majoration du risque de développement de troubles anxiodépressifs. Nous ne retrouvons pas d’association entre le type de lymphome et l’initiation de médicaments psychotropes. Ce résultat semble surprenant car l’on aurait pu supposer que les lymphomes les moins agressifs soient moins impactés que les autres par les troubles du sommeil ou d’anxiété. Ceci pouvant s’expliquer par l’impact « cancer » déjà évoqué précédemment ou par le fait que la CIM-10 ne présente un niveau de finesse suffisamment précis pour discriminer les sous-types de lymphome avec une baisse de puissance dans les analyses statistiques. Nous ne retrouvons pas d’association entre le genre et l’initiation d’un traitement psychotrope au décours de la phase active de traitement d’1 LNH, alors que le genre féminin est souvent reconnu comme un facteur de risque de consommation de psychotropes. Ceci pouvant s’expliquer par les caractéristiques de notre population : patient âgé n’ayant toujours pas initié un traitement psychotropes ou par la pathologie en elle-même qui effacerait les différences associées au genre sur la consommation de psychotropes. Nous ne retrouvons pas non plus d’association le statut CMU des patients et l’initiation d’un traitement psychotrope au décours de la phase active de traitement d’1 LNH. Cependant, si cet indice prend en compte le caractère matériel de la défavorisation, il ne prend pas en compte le caractère social de la défavorisation (statut marital, isolement) pouvant avoir un impact sur les troubles anxio-dépressifs et donc la consommation de psychotropes.