EVALUATION DU RISQUE PODOLOGIQUE CHEZ
LES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2

Risque podologique et pied diabétique

Risque podologqiue

L’évaluation du risque podologique est un outil de prevention des lésions et amputations des pieds diabétiques, accessible à tout soignant mais surtout utilisé par les diabétologues et médecins généralistes [10]. La prévention nécessite le dépistage précoce des patients à risque podologique pour pouvoir initier des actions adaptées afin d’éviter la survenue de troubles trophiques.

Dépistage du risque podologique

Cette stratégie repose sur la reconnaissance des facteurs de risque et s’appuie sur l’examen clinique. Le dépistage du risque, placé essentiellement sous la responsabilité des médecins traitants, permet de définir le grade de risque lésionnel et d’orienter le patient sur une prise en charge spécifique. Il doit être réalisé chez tout patient diabétique une fois par an. Pour permettre la graduation, le dépistage doit répondre aux quatre questions suivantes. ❖ Le patient a-t-il un antécédent d’ulcération chronique du pied ou d’amputation ? Un antécédent d’ulcération de plus de 4 semaines ou d’amputation augmente de façon très importante le risque d’une nouvelle ulcération et d’une amputation ; ainsi, 34 % des patients présenteraient un nouvel ulcère dans l’année qui suit la cicatrisation de l’ulcère initial et ce taux s’élève à 70 % sur un suivi de 5 ans. ❖ A-t-il une perte de la sensibilité ? La perte de sensibilité est définie par une mauvaise perception du monofilament de 10 g (Semmes-Weinstein 5.07), consideré comme l’instrument de dépistage le plus simple et le plus performant. Le risque d’ulcération est 15 multiplié par 10 et le risque d’amputation par 17 en cas d’anomalie de ce test. En cas de doute clinique sur la présence d’une perte de sensibilité malgré un monofilament bien perçu, une exploration plus spécialisée s’impose. Le test au diapason a été proposé par certains mais sa valeur prédictive est moins bien étayée. Le Vibratip et Neuropad et le Sudoscan ne sont pas encore validés. Le test à l’aide du biothesiometre peut etre utile. ❖ A-t-il une artérite ? L’identification d’une artériopathie des membres inférieurs s’appuiera sur la recherche des pouls pédieux et tibiaux postérieurs et des examens complémentaires comme le calcul de l’indice de pression systolique (IPS) au moyen d’un appareil à effet Doppler de poche. Un résultat < 0,90 fait suspecter l’artériopathie. Cependant, cet index peut être faussé, voire incalculable par la présence fréquente d’une médiacalcose. ❖ A-t-il des déformations des orteils, des pieds, des proéminences des têtes métatarsiennes, des kératoses (qui signent un trouble de la statique du pied) et des troubles de la marche ? Ces déformations sont à l’origine d’hyperpression (plantaire) et de zones de conflits. Il est capital que les pieds de tout patient diabétique soient examinés régulièrement, ce qui n’est pas le cas actuellement, comme le confirme l’étude ENTRED [15]. Ce dépistage permet de grader le risque selon une classification proposée par le groupe international de travail sur le pied diabétique et de définir une stratégie de prévention adaptée. 16 Tableau V : Gradation du risque d’ulcération selon l’International Working Group on Diabetic Foot [5]. Grade Définition Risque de lésion 0 Absence de neuropathie sensitive 0 1 Neuropathie sensitive isolée Multiplié par 5 2 Neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied Multiplié par 5 à 10 3 Antécédent d’ulcération du pied (grade 3a) et / ou d’amputation des membres inférieurs (grade 3b) Multiplié par

Dépistage de la neuropathie

Elle est essentiellement clinique dans sa forme pure, le pied neuropathique présente les caractéristiques symptomatiques suivantes : – Hypoesthésie, – insensibilité, – pieds chauds, hyposudation, turgescence veineuse, abolition des reflexes – hyperkératose, pouls perçus, parfois amples. La neuropathie est confirmée par l’existence d’au moins 2 critères parmi les 4 suivants : – signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes); – Hypoesthésie tactile (mono filament), thermique algésique ou vibratoire (diapason gradué ou biothésiomètre); – signes moteurs: faiblesse musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse; critères électrophysiologiques. 

Dépistage de l’artériopathie 

Devant une plaie chez un diabétique, l’évaluation de l’état vasculai re est indispensable. Il est donc systématique de chercher les signes suivants à la recherche d’une artériopathie : 17 − claudication intermittente souvent non ressentie du fait de la neuropathie chez le diabétique ; − pied froid, pâle à l’élévation, cyanosé en déclive ; − pied maigre, atrophique ; − pouls non ou mal perçus ; Les pressions de cheville mesurées à l’aide d’un doppler de poche sont très utiles, mais leurs valeurs peuvent être faussement élevées en cas de médiacalcose rendant les artères peu ou non compressibles. 

Dépistage de déformations

Il doit être précoce, un examen médical podologique devrait être systématique, à la recherche de perturbation des appuis, chez tout patient de plus de 40 ans ayant plus de 10 ans d’évolution de diabète. La prise d’empreinte systématique des deux pieds, par un appareillage simple (papier encré), à la recherche de zones d’hyper-appui, permet de dépister, lors du bilan annuel, les patients à risque: ceux-ci sont alors adressés au médecin podologue.

Recherche des facteurs de risque podologiques associés 

C’est l’ensemble des facteurs qui lorsqu’ils sont associés aux facteurs de risque principaux augmentent le risque podologique. Parmi ces facteurs on peut citer : – l’ancienneté du diabète – la baisse de l’acuité visuelle – la marche pieds nus – le port de chaussures sérrées – le port de chaussettes inadaptées – la mauvaise hygiène des pieds – la pédicurie traumatisante – les troubles de la marche.

Actions de prévention 

La prévention repose d’une part sur l’éducation du patient, et de tous les acteurs de santé impliqués dans la prise en charge du « pied diabétique », et d’autre part sur une prise en charge podologique multi professionnelle adaptée au niveau de risque. Elle a pour but de réduire le taux d’ulcérations du pied et donc d’amputations : 85 % des amputations sont en effet précédées d’une ulcération. L’éducation implique tous les acteurs de santé et doit s’adresser au patient et à son entourage. Elle a pour but l’acquisition d’un savoir, d’un savoir-faire et d’un changement des comportements à risque. Les messages éducatifs seront personnalisés, adaptés aux besoins et aux attentes de chaque individu, en tenant compte pour le soignant des difficultés comme l’âge, la surdité, la baisse de la vue, la souplesse. Le patient doit être actif et non passif dans cette relation d’éducation. Une évaluation doit être faite régulièrement et les messages répétés par tous les acteurs de santé impliqués: de là, l’importance de la cohérence et de l’homogénéité dans le discours éducatif. L’éducation portera sur : la prise de conscience de la perte de sensibilité et des risques en résultant ; le chaussage ; les situations à risque ; l’aptitude à l’auto examen des pieds ; la prise de conscience d’une mauvaise vascularisation et des risques en résultant ; l’hygiène et l’entretien des pieds (ongles, hyperkératoses, mycoses). L’éducation doit commencer chez les diabétiques sans critère de risque. Les conseils indispensables sont les suivants : – Soins des pieds réguliers – Limer et non couper les ongles – Choix de chaussures confortables et adaptées – Lutter contre les facteurs de risque vasculaire: tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension arterielle – Pratique régulière de sport – consultation rapide si problème.