<CENTER><TABLE border=3>
<TR><TD>
<H2><u><CENTER>Fiche de renseignements</CENTER></u></H2>
<FORM NAME="Fiche_inscription">
Nom : <INPUT TYPE ="text" NAME="Nom" VALUE="" >
Prénom : <INPUT TYPE ="text" NAME="Prenom" VALUE="" >
Mot de passe : <INPUT TYPE="password" NAME="Pass" SIZE=5><P>
Vous êtes en terminale S à dominante :
<INPUT TYPE="radio" NAME="option" VALUE="math" checked>Mathématiques
<INPUT TYPE="radio" NAME="option" VALUE="pc">Physique-chimie
<INPUT TYPE="radio" NAME="option" VALUE="svt">SVT
<P>
Quelle est votre discipline préférée ?<BR>
<CENTER><SELECT NAME="disciplines" MULTIPLE SIZE=3>
<OPTION>Physique
<OPTION SELECTED>Informatique
<OPTION>Philosophie
<OPTION>Mathématiques
<OPTION>Langues
<OPTION>SVT
<OPTION>Histoire
<OPTION>EPS
</SELECT></CENTER>
<P>
Vous vous êtes inscrit(e)s en : <BR>
<CENTER><TABLE border=2><TR><TD>
<INPUT TYPE="checkbox" CHECKED NAME="DEUG" >DEUG<BR>
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<INPUT TYPE="checkbox" NAME="BTS">BTS<BR>
<INPUT TYPE="checkbox" NAME="IUT">IUT<BR>
<INPUT TYPE="checkbox" NAME="AUTRE">AUTRE
</TD></TR>
</TABLE></CENTER>
<P>
Ecrivez ci-dessous le sujet de votre projet informatique :<BR>
<CENTER><TEXTAREA NAME="Projet" ROWS=8 COLS=55>
Voici mon projet d'option informatique
</TEXTAREA></CENTER>
<P>
<INPUT TYPE="RESET" VALUE="Effacer Pour recommencer">
<INPUT TYPE="SUBMIT" VALUE="Valider" ><P>
</FORM >
</TD></TR>
</TABLE></CENTER>