FIBROME ODONTOGENIQUE MAXILLAIRE

 GENERALITES SUR LE FIBROME ODONTOGENIQUE

Le fibrome odontogénique est une tumeur d’évolution lente et progressive avec sur le plan histologique une composante dentaire et un épithélium integré dans un stroma fibreux. PREVALENCE Il s’agit de tumeurs rares avec des prévalences faibles entre 1 et 5% de l’ensemble des tumeurs bénignes odontogèniques .Les tumeurs bénignes mixtes odontogènes maxilllo-mandibulaires regroupent plusieurs lésions dont le fibrome améloblastique, le fibrome odontogénique, le fibroodontome améloblastique, le fibro- dentinome améloblastique, le fibromyxome… Ces tumeurs mixtes peuvent être rencontrées à tout âge [38, 54]. Le fibrome odontogénique, quant à lui est fréquemment observé entre la deuxième et la sixième décade de la vie avec une prédominance féminie [9, 18]. Sa localisation au niveau maxillo-mandibulaire est diverse avec une fréquence décroissante observée au niveau de la région molaire mandibulaire (30%), de la région incisivo-canine maxillaire (23,7%), de la région prémolaire maxillaire (17,9%), de la région prémolaire mandibulaire (14,6%), de la région molaire maxillaire (7,5%) et de la région incisivo-canine mandibulaire (6,3%) (figure 1) . Figure 1 : Distribution de la localisation du fibrome odontogène au niveau des structures osseuses maxillo-mandibulaires 

 ETIOPATHOGENIE 

Les tumeurs odontogènes dérivent des éléments de l’odontogenèse avec des aspects de maturation tumorale variable aux stades de l’organogenèse d’une dent normale. L’étiologie des tumeurs mixtes reste encore mal connue. Cependant, certaines études rapportent une anomalie de différenciation des cellules mésenchymateuses alors que d’autres évoquent des malformations du tissu à l’origine des septa interradiculaires des molaires [17]. Les cellules de la crête neurale seraient impliquées dans la pathogenèse des FO par une association des mastocytes avec le C-kit. En effet, une aberration du C-kit provoque sa surexpression et son activation à l’origine de l’initiation non contrôlée de voies de transduction intracellulaire du signal par la voie des tyrosines kinases. Cette activation incontrôlée des voies de la tyrosine kinase va entraîner une prolifération excessive et un déséquilibre entre les molécules pro-apoptotiques et anti-apoptotiques, conférant ainsi l’immortalité des fibroblastes néoplasiques et une prolifération sans entrave conduisant à la formation de la tumeur. [31] 7 Les mastocytes contribuent ensuite à une modification du microenvironnement en libérant des substances (histamine, cytokines, facteurs de croissance et métalloprotéinases) provoquant la progression éventuelle de la tumeur. L’ensemble du processus peut également être associé à la régulation en aval de la protéine suppressive de Ras qui a un effet direct sur la C-kit. (figure 2) . Figure 2 : Mécanismes biologiques impliqués dans la pathogénèse des FO [9] Le fibrome odontogénique est une tumeur mixte odontogène regroupant toutes les tumeurs au moins celles à double composante dentaire, épithéliale et/ou mésenchymateuse [38]. Selon Barnes [6], il existe deux types de fibrome odontogénique :  Le type riche en epithelium qui dérive du follicule dentaire et  Le type pauvre en epithelium qui dérive du desmodonte. 

 CLASSIFICATION DES TUMEURS BENIGNES ODONTOGENES

 En 2005, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) avait publié une nouvelle classification des tumeurs selon la composante histologique (tableau I). Dans laquelle le fibrome odontogène est mis dans le groupe des tumeurs mésenchymateuses mixtes [6].

Circonstance de découverte

La lésion peut passer inaperçue avec une découverte souvent fortuite au cours d’examen clinique. Cependant, l’augmentation progressive de volume, au cours de son évolution, peut entrainer des troubles fonctionnels amenant le patient à consulter [42, 45]. 

 Diagnostic positif 

 Examen clinique

 Il repose sur les éléments de l’examen clinique et para clinique . Le tableau clinique est dominé par une tuméfaction indolore, de croissance lente [4, 10]. L’examen exo-buccal permet à l’inspection de juger de la présence ou non d’asymétrie faciale, son siège et l’aspect de la peau en regard de la lésion (figure 3) [41]. A la palpation, il faut apprécier la sensibilité , la consistance et ses rapports avec les structures de voisinage. Figure 3 : Vue exo-buccale montrant une asymétrie faciale chez une patiente présentant un fibrome odontogénique côté gauche du maxillaire . L’examen endobuccal met en évidence une tuméfaction comblant parfois le vestibule buccal, de consistance ferme et indolore à la palpation avec une muqueuse de recouvrement généralement saine (figure 4). La lésion peut être associée ou non à des déplacements dentaires. Figure 4 : Vue endo-buccal d’un fibrome odontogènique côté gauche du maxillaire 

Examens paracliniques 

 Imagerie Plusieurs techniques d’imagerie permettent d’avoir des informations sur les caractéristiques de la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures de voisinages. L’orthopantomogramme révèle le plus souvent une image radio-claire ou mixte pouvant être associée à une résorption osseuse ou à un déplacement dentaire. Cependant, les images du cone beam permettent de mieux apprécier ses rapports mais également de mieux caractériser la tumeur (figure 5). Figure 5 : Cone beam avec différentes coupes d’un fibrome odontogenique côté gauche du maxillaire

Examen anatomopathologique

Sur le plan histologique, la lésion est caracterisée par la présence d’un épithélium odontogène inclus dans un stroma fibreux mature (figure 6). Des zones de calcification dystrophique peuvent également être identifiées [1,10, 36, 37]. Seul l’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic de certitude [1,6]. Figure 6 :Aspect histologique d’un fibrome odontogenique montrant une cellule de collagéne dans un stroma avec de nombreux brins d’epithelium odontogène et des matriaux calcifiés 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

Sur le plan clinique, le diagnostic différentiel du fibrome odontogènique se fera avec les tumeurs bénignes odontogènes ecto-mésenchymateuse avec ou sans formation de tissus durs et les tumeurs odontogènes avec ou sans épithélium odontogène dont le fibrome ameloblastique, le fibro-odontome améloblastique, le fibro–dentino améloblastique, odontome complexe et le fibrome ossifiant 

 Fibro-odontome améloblastique

 Il s’agit d’une tumeur bénigne rare maxillo-mandibulaire qui appartient au groupe des tumeurs odontogènes mixtes. Le fibro-odontome améloblastique a été défini par l’OMS comme une tumeur odontogène rare avec des caractéristiques histopathologiques du fibrome améloblastique associées à la présence de dentine et d’émail [6 ,54, 55]. Les signes cliniques sont caractérisés par une tuméfaction d’évolution lente avec une expansion associée à une résorption radiculaire des dents en regard (figure 7). Figure 7 : vue endobuccal d’un fibro -– odontome ameloblastique du côté gauche de la mandibule. Radiologiquement, la tumeur se présente sous la forme d’une image radioclaire uniloculaire ou multiloculaire pouvant contenir des masses dentinoides radioopaquue (figure 8) [21 ]. Figure 8: Scanner en coupes frontale (CF) et transverse (CT) montrant ostéocondensation avec des corticales soufflées [ 21]. Sur le plan histologique, on observe une trame conjonctive lache riche en cellules fusiforme ou etoilées pauvre en fibres collagènes (strucuture analogue à celle du bourgeon dentaire) et également des structures améloblastiques groupées en travées ou en lobules (figure 9). Figure 9 :Aspect histologique d’un fibro-odontome améloblastique : (a) – Epithélium odontogénique avec prolifération fibrocollagène (b) – Tissus durs dentaires (HEx100) 

 Fibro-dentinome améloblastique 

Le fibro-dentinome améloblastique est une tumeur souvent associée à une dent en évolution . Le sac folliculaire est élargi et contient du matériel minéralisé au contact de la couronne dentaire. Cliniquement , cette tumeur se manifeste par une tuméfaction asymptomatique, d’évolution lente et indolore .