Fracture de la mandibule en pratique
odontologique

ETUDE DIAGNOSTIQUE DES FRACTURES MANDIBULAIRES

EXAMEN CLINIQUE

Il repose sur l’interrogatoire, l’examen exobuccal et celui endobuccal.

L’INTERROGATOIRE

Elle permet de préciser les circonstances, l’horaire, le lieu, le point d’impact (latéral ou mentonnier), les antécédents généraux du malade à la recherche de tares générales. L’interrogatoire sera adressée au patient s’il est conscient ou à son entourage mais aussi aux témoins. 

EXAMEN EXOBUCCAL

Inspection

Elle devra être précédée si nécessaire de quelques précautions à savoir : – la libération des voies aériennes – le contrôle des hémorragies – l’examen du rachis cervical et de l’abdomen. L’inspection permettra de préciser la présence d’ecchymose, d’œdème (labial, palpébral, oculaire), de plaies cutanées, de déformations externes (déviation de la pointe du menton, rétrognatie par recul de la mandibule au cours d’une fracture bi-condylienne), d’impotence fonctionnelle (limitation de l’ouverture buccale), et éventuellement d’une otorragie par impact du condyle sur le conduit auditif externe (CAE) entraînant une fracture du tympanal. 

Palpation

Elle sera bilatérale et comparative à la recherche de – continuité du bord basilaire 53 – points de douleur exquise – mobilité normale des condyles (avec les auriculaires dans le CAE) – hypoesthésie ou anesthésie labio-mentonnière (signe de Vincent).

EXAMEN ENDOBUCCAL

Inspection endobuccale Elle explorera : – l’articulé dentaire et ses troubles : béance ou fermeture en deux temps – les plaies muqueuses, les hématomes au niveau du plancher buccal, du vestibule, de la langue – l’état dentaire et l’hygiène buccale – les déplacements, déformations ou mobilité de fragment.

Palpation endobuccale

Elle explorera : – une mobilité anormale entre les fragments osseux – les mobilités et les sensibilités dentaires – les fractures et les luxations dentaires – les caries dentaires. [35] Au terme de cet examen clinique, l’examen radiologique est demandé pour confirmer le diagnostic de fracture mandibulaire. 

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Il a pour but de préciser le siège et l’orientation des fractures, de définir le déplacement et de rechercher les lésions dentaires. Selon le type et la localisation de la fracture, un certain nombre de clichés peut être réalisé. II.1 ORTHOPANTOMOGRAMME (fig. 2.1) Encore appelée radiographie panoramique dentaire, elle montre la totalité de la mandibule mais n’est pas toujours réalisable en urgence et chez un malade allongé ou comateux. Les fractures sont généralement bien visibles au niveau osseux mais l’étalement du cliché ne précise pas l’importance et la direction des déplacements dans les trois plans de l’espace. Au niveau dentaire ce cliché fait le bilan des foyers infectieux dentaires et montre la proximité avec le site fracturaire qui sont plus visibles sur un film rétro alvéolaire. Figure 2.1 : Radiographie panoramique objectivant une fracture de l’angle mandibulaire 

INCIDENCE FACE BASSE

Elle permet d’étudier les condyles, les branches montantes, les angles et la symphyse. C’est le cliché de base en traumatologie mandibulaire en milieu 55 hospitalier. L’orthopantomogramme et la face basse permettent de déterminer la hauteur des traits et le sens du déplacement dans le cas de fracture du condyle. Figure 2.2 : Radiographie Face Basse avec fracture du condyle 

MAXILLAIRE DEFILE

Elle permet d’étudier la branche horizontale, les angles et les branches montantes. Elle constitue une incidence de base en traumatologie mandibulaire. L’incidence maxillaire défilé est souvent accompagnée par la face basse et complétée par le mordu occlusal ou l’incidence SCHÜLLER.

INCIDENCE DE SCHÜLLER

Elle étudie la région condylienne. Cette incidence permet de visualiser l’ATM. Elle accompagne souvent la face basse et le maxillaire défilé. II.5 TOMODENSITOMETRIE OU SCANNER Cet examen ne se justifie pas dans le cas d’une fracture isolée mais est souvent indiqué dans le cas de polytraumatisme. En plus des fractures il permet de visualiser les parties molles. Cependant la présence d’obturations métalliques crée des artéfacts qui faussent souvent la lecture. 

FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES FRACTURES MANDIBULAIRES

Le déplacement des fragments sera fonction de la forme et de la direction du traumatisme, de l’orientation et du biseau de la fracture, de l’action musculaire sur les fragments osseux. Ainsi nous pouvons observer : – un décalage dans le plan sagittal – un chevauchement dans le plan horizontal – une angulation dans le plan coronal. Il faudra opposer d’une part les fractures de la portion dentée (symphyse, branche horizontale, angle), d’autre part les fractures de la portion non dentée. Les premières, toujours ouvertes en bouche, sont facilement accessibles chirurgicalement. Les secondes, fracture du ramus, intéressent une zone de haut bandage musculaire portant le condyle et l’ATM. Elles sont rarement ouvertes et l’accès chirurgical est plus difficile.

FRACTURE SYMPHYSAIRE 

La fracture de cette région est provoquée souvent par un choc direct au niveau du menton. Il faut toujours rechercher une fracture associée (angle ou région condylienne). Le trait de fracture peut être médian (fig. 3.1) ou paramédian (fig. 3.2). Une forme particulière dans cette région est la fracture parasymphysaire bilatérale avec recul du fragment médian par traction de la langue qui bascule en arrière obstruant les voies aériennes. Cette glossoptose peut être une urgence vitale nécessitant une traction en avant de la langue par fils tracteur ou canule de GUEDEL pour restaurer la perméabilité des voies aériennes. Le signe pathognomonique de la fracture symphysaire est l’hématome du plancher sublingual (photo 1).

FRACTURE DE LA BRANCHE HORIZONTALE

Les fractures la concernant surviennent souvent par choc direct. Le trait de fracture est rarement vertical mais le plus souvent oblique de haut en bas et d’avant en arrière. Le segment le plus court est déplacé vers le haut ainsi une béance incisive à la fermeture de la bouche est notée. Le segment le plus long est déplacé vers l’arrière. Fréquemment une anesthésie labio-mentonnière par lésion du canal dentaire, un trismus réflexe par lésion des insertions basses du masséter, une déchirure variable selon le déplacement font partis des signes cliniques. (Fig. 3.3) 

FRACTURE DE L’ANGLE

L’interrogatoire retrouve un choc direct sur la joue ou un choc violent sur le menton. La survenue de ces fractures est favorisée par la présence de dent de sagesse incluse qui guide le trait de fracture. L’examen est rendu difficile par le trismus et l’anesthésie labio-mentonnière très fréquente. En cas de déplacement une dysocclusion entraîne le point inter incisive inférieure vers le côté fracturé associé à une béance du côté opposé. 

FRACTURE DE LA BRANCHE MONTANTE

Elle est relativement rare car c’est une zone de matelasse musculaire. Elle survient par choc direct sans déplacement car on a une contention musculaire. Il faudra noter des douleurs et un trismus. Le trait de fracture peut être vertical, dans ce cas l’impact se situe au niveau de l’angle, ou horizontal. III.5 FRACTURE DU CORONE (fig. 3.5) Ces fractures sont rarement isolées. Le coroné porte les insertions du temporal, donc outre l’existence d’un trismus réflexe, elle peut bloquer la coulisse temporale avec limitation de l’ouverture buccale.