FRACTURES DE L’EPICONDYLE MEDIAL CHEZ L’ENFANT

ANATOMIE ET CROISSANCE DU COUDE DE L’ENFANT 

Anatomie descriptive

Le membre supérieur comprend trois complexes qui ont chacun un intérêt essentiel pour une pleine utilisation de la main : l’épaule pour la stabilisation et le positionnement ; le poignet et la main pour la préhension puis le coude, articulation intermédiaire pour régler le mouvement d’approche et de retrait par la flexionextension et d’orienter la main par la prono-supination. Le coude se compose de 3 articulations avec une capsule unique : l’articulation huméro-ulnaire, et la radio-ulnaire proximale et l’huméro-radiale. L’extrémité inferieure de l’humérus est aplatie d’avant en arrière, son diamètre transversal est environ trois fois plus grand que son diamètre antéro-postérieure, elle est de plus recourbée en avant, de telle sorte qu’elle est presque entièrement placée en avant de l’axe du corps de l’os. Cette extrémité comporte deux piliers divergents, séparés par deux dépressions visibles, l’une en avant, la fosse coronoïdienne, l’autre en arrière, la fosse olécrânienne, parfois communicantes. Chaque pilier se termine par un renflement ou épicondyle. L’épicondyle médial est situé au-dessus et en dedans de la trochlée, à l’extrémité inferieure du bord interne du corps de l’os. Il est très saillant, aplati d’avant en arrière, la face antérieure rugueuse, et le sommet de ce processus donnent insertion aux muscles épicondyliens médiaux et au ligament collatéral ulnaire. Ces muscles sont incriminés dans l’arrachement et le déplacement de l’épicondyle médial en croissance chez l’enfant par mécanisme indirect par valgus forcé à la suite d’une chute sur la main avec le coude en extension. Elles s’insèrent par un tendon commun dont la partie superficielle est formée, de dehors en dedans et de haut en bas, par les muscles : rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et extenseur ulnaire du carpe. La partie profonde du tendon appartient au muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le ligament collatéral ulnaire (fig. 1) est 6 formé de 4 faisceaux dont 3 divergent de l’épicondyle médial. Le faisceau antérieur, peu résistant est tendu de l’épicondyle médial au bord du processus coronoïde. Le faisceau moyen, très résistant, va de l’épicondyle médial au tubercule coronoïde en débordant sur le bord médial de l’ulna ; Le faisceau postérieur, né de l’épicondyle médial, s’étale en éventail sur le bord médial de l’olécrane Le faisceau arciforme est tendu transversalement du tubercule coronoïde à la base de l’olécrane La face postérieure est lisse, souvent creusée en gouttière verticale, dans laquelle glisse le nerf ulnaire. L’épicondyle latéral est une éminence rugueuse, beaucoup moins saillante que l’épicondyle médial placé au-dessus et en dehors du capitellum, à l’extrémité inferieure du bord externe du corps de l’humérus. Médialement, la trochlée : bordée par deux joues circonscrivant une gorge hélicoïdale ; elle s’articule avec l’incisure trochléaire de l’ulna (grande cavité sigmoïde). Latéralement, le capitellum (condyle) : segment de sphère visible seulement en avant, articulaire avec la fossette radiale. Entre les deux la gouttière capitulo-trochléaire, elle répond au bord médial de la fossette radiale. 

Anatomie fonctionnelle

L’articulation du coude est une articulation à deux degrés de liberté, du point de vue fonctionnel seules les articulations huméro-ulnaire et huméro radiale interviennent dans le mouvement du coude. 

 Flexion-extension 

L’axe du mouvement est confondu avec l’axe de la trochlée ; il est transversal, oblique en bas et médialement. Il est responsable du cubitus valgus physiologique Son amplitude en flexion active est de 140° et de 160° en flexion passive. Chez la femme et l’enfant, la laxité ligamentaire permet une extension de 5 à 10° Les muscles fléchisseurs principaux sont les muscles brachial et biceps brachial pour les contraintes antigravitaires. Les muscles fléchisseurs accessoires sont les muscles fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur Figure 1 : Capsule articulaire et ligaments d’un coude droit [44]. Haut Médial 8 Figure 2 : Avant-bras droit vue antérieure[44] Proximal Médial 9 Les muscles extenseurs principaux sont les muscles triceps brachial et anconé. Les muscles extenseurs accessoires sont le long extenseur du carpe, le court extenseur du carpe, l’extenseur commun des doigts et extenseur ulnaire du carpe. 

Mouvements de latéralité 

Réduits et passifs, ces mouvements s’observent surtout lorsque le coude est en légère flexion. Ils sont limités par les ligaments collatéraux. 

Positions La position de fonction est réalisée autour d’une flexion de 90°, l’avant-bras étant en position intermédiaire (pronation légère de 20°) La position de repos s’accompagne d’une flexion de 100° à 110° 

Croissance du coude chez l’enfant 

 À la naissance, l’articulation du coude est entièrement composée de noyaux cartilagineux. De ce fait, les structures osseuses sont radiologiquement indiscernables des structures molles adjacentes. À l’instar du poignet, la période d’ossification des différentes épiphyses du coude est plus variable. Il n’existe donc que des valeurs moyennes. 

 Capitellum

Le capitellum est le premier noyau à s’ossifier mais la date d’apparition est variable. Le noyau du capitellum peut être visible dès l’âge de 3 mois, et au plus tard à l’âge de 2 ans. Au début, l’ossification du capitellum est sphérique, comme pour la trochlée et l’épicondyle médial. En évoluant, il prend une forme hémisphérique. En cliché de profil, le capitellum paraît subluxé par rapport à la métaphyse de l’humérus distal. La plaque conjugale est plus épaisse à l’arrière qu’à l’avant, ce qui contribue à l’interprétation fautive d’une subluxation. Durant la maturation, le capitellum évolue vers sa forme adulte et la plaque conjugale s’amincit. Le capitellum et l’humérus fusionnent vers l’âge de 13 à 14 ans. 

 Épicondyle médial

L’épicondyle médial est radiologiquement visible en forme de sphère dès l’âge de 4 à 5 ans. L’ossification ne débute pas nécessairement au centre du noyau cartilagineux. Si l’ossification initiale est décentralisée, la distance entre le noyau d’ossification et l’humérus paraît anormalement grande, ce qui peut mener au diagnostic erroné d’une fracture. De plus, l’épicondyle médial se situe relativement à l’arrière, faisant croire au novice à un fragment déplacé. 12 Capitellum : 2 ans ; Tête radiale : 4 ans ; Epicondyle médial : 5 ans ; Trochlée : 8 ans ; Olécrane : 9 ans ; Epicondyle latéral : 12 ans. Même si l’épicondyle médial débute l’ossification relativement tôt, il est la dernière épiphyse à fusionner avec la métaphyse de l’humérus distal, vers l’âge de 14 à 16 ans. 

Tête radiale Le noyau d’ossification de la tête radiale apparait vers l’âge de 4 ans. 

Trochlée

 L’ossification de la trochlée débute de façon irrégulière et commence par plusieurs noyaux d’ossification dans le noyau cartilagineux, pouvant faire croire que la trochlée est fragmentée. La trochlée fusionne pendant sa maturation en premier lieu avec l’épicondyle médial et ensuite avec la métaphyse distale de l’humérus, vers l’âge de 13 à 15 ans.