Fréquence des douleurs articulaires

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RAPPEL ANATOMIQUE DE L’ARTICULATION

Il y a trois types d‟articulation : les articulations fixes, les articulations semi-mobiles et les articulations mobiles. Le type le plus parfait d‟articulation est l‟articulation synoviale car elle a une grande mobilité. Les caractéristiques d‟une articulation synoviale représentent ainsi les éléments de structure fondamentale d‟une articulation type (Fig. 2). Les éléments qui contribuent à la construction d‟une articulation type sont : les os articulaires, le cartilage articulaire, la capsule articulaire, la membrane synoviale, la cavité articulaire, le liquide synovial et les structures de renforcement et de stabilisation.
Une partie de chaque os articulaire appelée surface articulaire doit s‟opposer avec l‟autre lorsqu‟ils entrent en contact pour former une articulation. Elle est lisse et se trouve à l‟extrémité d‟un os long, à n‟importe quelle face d‟un os court ou irrégulier.
Le cartilage articulaire est constitué d‟une substance intercellulaire organique homogène avec des fibres de collagènes et des chondrocytes. Il est dépourvu de vaisseaux sanguins, d‟innervations et est nourri par le liquide synovial qui le lubrifie. Il recouvre les surfaces articulaires, facilite les mouvements de l‟articulation et réduit les frictions.
La capsule articulaire est constituée par des fibres de collagènes qui sont responsables de l‟intégrité de l‟articulation.
La membrane synoviale ou synoviale se trouve sous la capsule articulaire qui délimite la cavité articulaire. Elle sécrète à l‟intérieur de l‟articulation le liquide synovial.
Le liquide synovial est un liquide lubrifiant sécrété par la membrane synoviale. Il forme un film mince de liquide entre les surfaces articulaires. Il est constitué de mucus et des protéines qui lui confèrent son caractère visqueux. Il contient normalement moins de 200 éléments /mm3. En outre, il contient aussi une substance appelée acide hyaluronique ainsi que son enzyme, l‟hyaluronidase, qui sont nécessaires dans le contrôle de la viscosité du liquide synovial. Le liquide synovial a un rôle de lubrification de l‟articulation mais aussi a un rôle dans la trophicité du cartilage et des structures ligamento-capsulaires.
Les structures de renforcements et de stabilisation sont constituées par les incongruités de l‟articulation, ainsi que de différentes forces telles que les forces de l‟articulation, de la capsule, des ligaments et les forces environnementales [3].

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Diagnostic positif

Les douleurs articulaires sont définies comme des sensations désagréables indiquant des dommages potentiels ou réels à une structure anatomique située dans une ou plusieurs articulations, grandes ou petites [1].
– le nombre des articulations atteintes : la douleur d‟une seule articulation s‟appelle monoarthralgie, de 2 à 4 articulations s‟appelle oligoarthralgie, de plus de 4 articulations s‟appelle polyarthralgie.
– le siège des articulations atteintes : on distingue les articulations périphériques et les articulations axiales. Ces dernières comprennent les vertèbres et les articulations sacro iliaques, le reste étant considéré comme une articulation périphérique.
– la durée d‟évolution : une douleur évoluant depuis plus de 3 mois est une arthralgie chronique, celle datant de moins de 3 semaines est une arthralgie aigue, entre 3 semaines et 3 mois est une arthralgie subaigüe.
– les horaires de survenue : l‟arthralgie d‟horaire mécanique (douleur à l‟effort, à la mise en charge des articulations, avec peu ou pas de dérouillage matinale, survenant en fin de journée, calmée par le repos et ne réveillant pas la nuit), l‟arthralgie d‟horaire inflammatoire (à prédominance matinale avec un dérouillage de plus de 15mn, disparaissant dans la journée avec les mouvements articulaires, réveillée par la mise au repos, réveillant le patient la nuit).
– les facteurs déclenchants : traumatisme ancien ou récent, surmenage articulaire, blessure intra ou péri articulaire [5].
– les signes associés extra articulaires : la fièvre, les signes cutanéo-muqueux, une diarrhée chronique, une urétrite et/ou une conjonctivite
– les premiers tentatives thérapeutiques : il est important de connaitre les premiers médicaments déjà pris par le patient afin d‟évaluer leur efficacité et toxicité, permettant d‟éviter une surenchère thérapeutique forcément néfaste pour le patient.

Préciser les antécédents :

ayant un double intérêt, préventif (l‟histoire du patient doit être parfaitement connue pour éviter toutes interactions médicamenteuses délétères) et diagnostic (une arthrite survenant brutalement après une prise de diurétique chez un cardiaque a toutes les chances d‟être goutteux).

L‟examen physique qui doit suivre le plan standard III.2.2.1. Les signes généraux

Il faut impérativement chercher une fièvre qui a une valeur diagnostique importante en éliminant une pathologie dégénérative. Elle signifie aussi un certain degré d‟urgence car la hantise est toujours une arthrite septique. On doit aussi chercher une altération de l‟état général.

Les signes physiques

 Articulaires
-Inspection : on regarde successivement : la stature (qui cherche surtout une anomalie des articulations dites « portantes » : cyphose ou scoliose vertébrale, un genu varum ou un genu valgum, flessum, recurvatum pieds plats et les pieds creux), la marche, puis les déformations articulaires (certaines sont évocatrices d‟une pathologie : déformation en boutonnière, coup de vent cubital, pouce en Z dans la polyarthrite rhumatoïde , orteils « en saucisse » dans le rhumatisme psoriasique, arthropathie uratique avec un tophus dans la goutte, nodules de Bouchard et de Heberden dans l‟arthrose digitale , genu varum dans la gonarthrose) [5].
-Palpation : comprend la recherche d‟épanchements intra-articulaires, l‟examen des structures péri-articulaires (douleur d‟origine tendineuse, bursite, myalgie,  tuméfactions péri-articulaires) et l‟étude des mouvements articulaires (amplitudes des mouvements articulaires passifs et actifs).
– Percussion : recherche des reflexes ostéo-tendineux
 Examen physique complet : Au risque d‟omettre des signes importants, il est toujours recommandé d‟examiner le patient de la tête au pied [5].

Aux examens paracliniques

En fonction de l‟anamnèse et des résultats de l‟examen clinique, il est recommandé de réaliser des analyses de laboratoire à titre d‟orientation (Fig. 3), incluant :
– un hémogramme, une vitesse de sédimentation (VS), C Reactive Protein (CRP), une électrophorèse des protéines sériques (EPS)
– un dosage de la créatinine et des transaminases.
– d‟autres analyses de laboratoire doivent être prescrites de manière ciblée, en fonction des résultats cliniques
– en ce qui concerne l‟examen initial, il est recommandé, en cas de troubles polyarticulaires persistants avec tuméfaction des articulations, d‟élargir le diagnostic de laboratoire en réalisant un dosage des autoanticorps. A cet effet, il convient de déterminer les Facteurs Rhumatoïdes (FR) ainsi que les anti-Cyclic Citrullinated Peptid (anti-CCP), ces derniers étant très spécifiques de l‟arthrite rhumatoïde. En ce qui concerne un possible collagénose, la détermination des Anticorps Anti-Nucléaires (AAN) suffit. En cas de test positif pour les AAN, il faut procéder à une recherche ciblée d‟AAN spécifiques à l‟aide de la méthode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), en s‟orientant en fonction des symptômes cliniques.
La radiographie conventionnelle est principalement indiquée en présence d‟un traumatisme révélé à l‟anamnèse, de même qu‟en cas de douleurs d‟origine mécanique pour la mise en évidence d‟une arthrose. Pour les arthropathies inflammatoires, la radiographie conventionnelle est peu sensible en phase précoce pour la mise en évidence d‟érosions osseuses; elle est cependant utilisée pour le contrôle de l‟évolution à long terme de la destruction articulaire.
L‟échographie est utilisée pour objectiver une synovite ou un épanchement articulaire. Celle-ci est également adaptée pour contrôler la réponse thérapeutique en cas d‟arthropathie inflammatoire et pour le diagnostic précoce des altérations érosives en cas d‟arthrite rhumatoïde, avec une meilleure sensibilité et spécificité que la radiologie conventionnelle [6].
La Tomodensitométrie (TDM) est l‟examen de choix dans les discopathies (dégénératives, infectieuses) et les conflits disco- radiculaires. A défaut de l‟Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), la TDM montre précocement les lésions osseuses (dégénératives, infectieuses, tumorales) non visualisées à la radiographie [5].
L‟IRM constitue l‟examen de référence pour l‟évaluation d‟une inflammation des parties molles ou des articulations, ainsi que pour les érosions osseuses. Son usage n‟est cependant pas routinier, mais s‟effectue en cas de situations confuses ou de problématiques spécifiques [6].

Etiologies proprement dites

L’arthrose

L‟arthrose est un trouble dégénératif du cartilage articulaire associé à des modifications hypertrophiques de l‟os [7]. L‟arthrose est une importante cause de douleur et d‟invalidité chez les sujets âgés [8]. Les facteurs de risques comprennent l‟hérédité, le sexe féminin, les traumatismes antérieurs, l‟âge avancé et l‟obésité. Les articulations les plus touchées sont les mains, les genoux, la hanche, et les épines vertébrales, mais presque toutes les articulations peuvent être touchées. L‟arthrose est d‟abord un diagnostic clinique. Le signe le plus commun aux arthroses est la douleur articulaire, s‟aggravant lors des activités, surtout après une période de repos. Il peut entrainer une raideur matinale mais généralement dure moins de 30 mn, les patients peuvent rapporter un blocage articulaire ou une instabilité articulaire. L‟examen physique est important pour établir le diagnostic. La douleur à la mobilisation et la limitation des mouvements sont communs à toutes les arthroses mais chaque articulation a ses propres arguments de l‟examen physique.
La radiographie peut être une aide à la confirmation du diagnostic [7]. Il y a souvent un pincement de l‟interligne articulaire, des formations d‟ostéophytes, avec des modifications visibles de l‟os sous-chondral [8]. Le scanner et l‟IRM sont rarement nécessaires, les analyses de laboratoires ne sont généralement pas demandées pour établir le diagnostic [7].
III.3.2. Les infections et rhumatismes post-infectieux III.3.2.1. Les arthrites septiques à germe banal
Elle est définie par la présence et le développement d‟un germe banal vivant, actif, au sein d‟une articulation. Les germes responsables sont : staphylocoque, streptocoque, Escherichia coli, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Salmonelle, Proteus, Enterococcus, Klebsiella, Neisseria gonorrhoeae, Brucella.
Les arguments cliniques sont :
 Les caractères de l‟arthrite : elle est monoarticulaire, à début très brutal, la douleur est très intense, les signes inflammatoires locaux sont très importants, les mouvements de l‟articulation sont très limités et extrêmement douloureux.
 Les signes associés : le syndrome infectieux est constant, la fièvre à 38-39°C s‟accompagne de frissons, d‟une tachycardie, d‟une asthénie, d‟une anorexie et d‟une langue saburrale. Des adénopathies, éventuellement sensibles, sont parfois découvertes dans les territoires ganglionnaires satellites, souvent à la racine du membre. Une atrophie musculaire s‟installe rapidement au voisinage de l‟articulation atteinte.
Le contexte étiologique : Une porte d‟entrée du germe doit être recherchée de façon systématique, il faut insister sur l‟importance soit d‟une effraction articulaire récente, soit d‟une infection récente ou encore présente, plus ou mois distante de l‟articulation.
Les arguments biologiques sont :
 Les examens non spécifiques :
– Dans le sang, la Numération Formule Sanguine (NFS) révèle une importante hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, la VS et la CRP sont fortement augmentées, de même que les α-2 globulines à l‟EPS.
– Dans le liquide synoviale, un aspect trouble traduit seulement le caractère inflammatoire du liquide, au même titre que la diminution de la viscosité, une augmentation du nombre de leucocytes au dessus de 2000/mm3 et un pourcentage de polynucléaire supérieur à 50% confirment l‟existence d‟un processus inflammatoire intra articulaire, une augmentation du nombre de leucocyte au-dessus de 50000/mm3 et un pourcentage de polynucléaires voisins de 100% sont très fortement évocateurs du diagnostic d‟arthrite septique à germe banal [9].
 Les examens bactériologiques : Ces examens permettent seuls d‟établir un diagnostic de certitude par isolement du germe et de mettre en œuvre rapidement un traitement adapté, ils vont porter sur : des prélèvements articulaires (le liquide synovial sera soumis à un examen direct et mis en culture sur différents milieux ; dans certains cas, traité par différentes techniques à la recherche d‟antigènes solubles), des prélèvements sanguins (les hémocultures), des prélèvements extra-articulaires suivant la porte d‟entrée suspectée du germe (cutanée, oto-rhino-laryngologique (ORL), génito-urinaire).

Les arthrites post streptococciques

Elles font suite à une infection rhinopharyngée par un streptocoque du groupe A. On distingue : le rhumatisme articulaire aigu (RAA) observé chez les sujets jeunes, notamment l‟enfant et le rhumatisme streptococcique de l‟adulte.
Les arguments cliniques sont :
 L‟existence de l‟angine dans les 4 dernières semaines précédant l‟apparition de l‟arthrite
 Les caractères de l‟arthrite : Chez l‟enfant, le tableau clinique le plus typique est celui d‟une polyarthrite aigue, apparue brutalement, très inflammatoire le plus souvent, migratrice. Chez l‟adulte le tableau clinique peut être évocateur, lorsque les arthrites sont migratrices, comme dans le rhumatisme articulaire aigu de l‟enfant, non évocateur lorsque les arthrites sont fixes. Les arthrites peuvent s‟accompagner de ténosynovites et de myalgies [9].
 Les manifestations extra articulaires : La fièvre est constante, souvent élevée avec des sueurs. Les autres manifestations sont inconstantes, mais elles constituent des arguments diagnostiques lorsqu‟elles sont présentes : la cardite rhumatismale (constitue la complication la plus grave des rhumatismes streptococciques, peut s‟exprimer par une péricardite, une myocardite, une endocardite, dont la gravité tient à l‟installation de séquelles valvulaires définitives), les manifestations neurologiques de la chorée sont tardives, les manifestations cutanées sont bénignes (nodosités sous cutanées, érythème marginé).
Les arguments biologiques sont:
 Les signes biologiques d‟inflammation non spécifiques : les augmentations de la VS et de la CRP sont particulièrement importantes. On en rapproche l‟élévation très marquée des α-2 globulines et la forte hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
 Les preuves de l‟infection streptococcique peuvent être rapportées par :
l‟isolement d‟un streptocoque du groupe A dans le prélèvement de gorge et des taux élevés d‟anticorps antistreptococciques dans le sérum (particulièrement les antistreptolysines (ASLO) et les antistreptodornases (ASDO), il faut insister sur l‟importance diagnostique d‟une majoration de ces taux à 2 contrôles successifs, réalisés à 15 jours d‟intervalle.

Les spondylodiscites infectieuses

Elle est définie par la présence et le développement d‟un germe vivant actif, au sein du disque intervertébral et des plateaux vertébraux adjacents. Les germes responsables sont : les germes banals (staphylocoque, streptocoque, bacille à gram négatif (BGN), les mycobactéries, les champignons.
a) Les arguments diagnostics de la lésion disco-vertébrale infectieuse sont anamnestiques, cliniques, biologiques et surtout d‟imagerie.
– les arguments anamnestiques sont l‟existence d‟un terrain prédisposé aux infections (diabète, éthylisme chronique, immunodépression) et la notion d‟une porte d‟entrée infectieuse récente (infection cutanée, dentaire, sinusienne, urinaire, gynécologique, geste médical ou chirurgical invasif, toxicomanie intra veineuse) [9].
– les arguments cliniques sont les douleurs rachidiennes et radiculaires (très évocatrice d‟une origine inflammatoire si leur début a été spontané, leur prédominance est nocturne, leur intensité est croissante, les irradiations radiculaires sont bilatérales), la limitation de mobilité d‟un segment rachidien, dans toutes les directions (signe constant dans toute spondylodiscite), la douleur provoquée à la palpation d‟une épineuse vertébrale ou d‟un espace inter épineux (n‟a qu‟une valeur d‟orientation topographique), la fièvre et/ou une perte pondérale (arguments importants en faveur de l‟origine inflammatoire des douleurs rachidiennes mais ils sont inconstants).
– les arguments biologiques sont l‟augmentation de la VS et/ou de la concentration sérique de la CRP (arguments importants en faveur de l‟origine inflammatoire des douleurs rachidiennes, mais ils sont également inconstants et parfois discordants).
– les arguments d‟imagerie sont d‟apparition retardée par rapport au début clinique :
Les signes radiologiques n‟apparaissent qu‟au bout de 3 à 8 semaines : pincement discal isolé, le ou les plateaux vertébraux sont flous, irréguliers, discontinus (en raison de l‟existence d‟érosions osseuses sous-chondrales), une ou des géodes au sein des corps vertébraux, des zones de condensation osseuse péri-lésionnelle (entourent les érosions sous-chondrales et les géodes), une ostéophytose secondaire (s‟y ajoute, plus ou moins rapidement, selon la nature du germe en cause).
La scintigraphie osseuse et surtout l‟IRM apportent les arguments diagnostiques les plus précoces, au bout d‟environ une dizaine de jours d‟évolution. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation localisée, elle n‟est pas spécifique, mais elle a une valeur localisatrice et témoigne du caractère inflammatoire des lésions vertébrales. L‟IRM constitue l‟examen d‟imagerie le plus performant dans le diagnostic de spondylodiscite, associe sur le disque et les plateaux vertébraux adjacents un hyposignal en séquence pondéré T1 (se rehaussant après injection intraveineuse de gadolinium), un hypersignal en séquence pondéré T2, permet de mettre en évidence éventuellement une ou plusieurs autres localisation rachidiennes de l‟infection cliniquement asymptomatique (des abcès paravertébraux, une épidurite, une compression médullaire non encore exprimée cliniquement) [9].
La TDM peut se révéler utile pour mettre en évidence des lésions vertébrales ou para vertébrales non visibles en radiologie standard.
b) L‟identification du germe responsable de l‟infection disco vertébrale sont : les preuves bactériologiques (les prélèvements sur le foyer disco-vertébral par ponction biopsie discale et osseuse au trocart, les hémocultures, les prélèvements bactériologiques réalisés sur toute lésion pouvant correspondre à une porte d‟entrée du germe) et les preuves histologiques (la ponction biopsie au trocart permet un examen histologique des prélèvements effectués) [9].

Les arthrites virales

Les infections virales sont une cause bien connue de douleur articulaire et d‟arthrite. Le parvovirus B19 (Parvo B19), le virus de l‟hépatite B (VHB) et C (VHC), l‟Human Immunodeficiency Virus (HIV) et les alphavirus sont parmi les plus importantes causes d‟arthrite virale. Le diagnostic d‟arthrite virale peut être difficile à confirmer, mais doit être considéré chez tous les patients présentant des symptômes polyarticulaires. En plus des tests sérologiques de l‟agent causal, des caractères cliniques peuvent être associés à un virus spécifique comme l‟éruption cutanée de la joue vue dans une parvovirose ou une jaunisse vue dans l‟hépatite B. Dans tous les cas, ces signes cliniques peuvent être discrets, absents ou non contemporains des signes articulaires faisant du diagnostic un processus difficile. Lorsqu‟une arthrite virale est suspectée, le test sérologique doit être basé sur les données cliniques et épidémiologiques [10].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Mécanismes physiopathologiques
I.1. La douleur
I.2. Transmission de la douleur par excès de nociception
II. Rappel anatomique de l’articulation
III. Démarche diagnostique devant une douleur articulaire
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic étiologique
III.3. Etiologies proprement dites
DEUXIEME PARTIE METHODE ET RESULTATS
I. METHODE .
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude étude
I.3. Période d’étude
I.4. Durée d’étude étude
I.5. Population source source
I.6. Critères inclusion
7 . Critères exclusion
I. 8 . Paramèt res d’études
I. 9. Mode de collecte de don nées
I.10. Mode d’analyse de données.
I.11 . Considérat ion éthique
II.RESULTATS
II.1. Fréquence des douleurs articulaires
II.2. Paramètres anamnestiques
II.2.1. Selon le genre
II.2.2. Selon l‟âge
II.2.3. Selon la profession
II.2.4. Selon les caractéristiques des douleurs articulaires
II.2.4.1. Selon la durée d‟évolution
II.2.4.2. Selon la topographie
II.2.4.3. Selon le nombre d‟articulation atteinte
II.2.4.4. Selon le type
II.3. Paramètres cliniques
II.3.1. Les signes généraux
II.3.2. Signes extra-articulaires associés
II.4. Paramètres paracliniques
II.4.1. Hémogramme
II.4.2. Vitesse de sédimentation
II.4.2. Vitesse de sédimentation
II.4.3. Proteine C Reactive
II.4.3. Proteine C Reactive
II.4.4. Electrophorèse des protéines sériques
II.4.4. Electrophorèse des protéines sériques.
II.4.5. UricémieII.4.5. Uricémie
II.4.6. Bilan infectieux
II.4.6. Bilan infectieux
II.4.7. Bilan immunologique
II.4.7. Bilan immunologique
II.4.8. Examen du liquide articulaire
II.4.8. Examen du liquide articulaire
II.4.9. Examen histologique
II.4.9. Examen histologique
II.4.10. Radiographie standard
II.4.10. Radiographie standard
II.4.11. Echographie
II.4.11. Echographie
II.5. Etiologies
II.5. Etiologies
TROISIEME PARTIE : : DISCUSSION
I. I. Concernant notre étude
II. Discussion.
II. Discussion.
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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