INTERET DU CURAGE COELIOSCOPIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU COL

Évolution dans la prise en charge du cancer du col

 Épidémiologie 

Le cancer du col de l’utérus représente le 3ème cancer de la femme dans le monde et la 4ème cause de décès par cancer .Le stade précoce du cancer du col est défini par des lésions de moins de 2 cm, sans atteinte paramétriale et avec une extension de moins du tiers supérieur du vagin, équivalent dans la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) aux stades IA, et IB1 . Il s’agit d’une pathologie d’origine infectieuse (virus du papillome humain), premier cancer gynécologique en Afrique et au 1er rang en termes de mortalité dans les pays en développement . Au Sénégal, le taux de mortalité par cancer du col est de 21,1%  ; il représente la première cause de décès par cancer chez la femme (30%) [19] avec une incidence de 26,2% . 

 Classification 

La classification la plus largement utilisée est celle de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) qui est basée sur l’examen clinique (Figure 1). Cette classification ne prend pas en compte les résultats du bilan radiologique complémentaire qui sont utilisés pour guider le traitement. Le stade de la tumeur et la présence de métastases ganglionnaires sont des facteurs importants du pronostic et du choix du traitement. Notre étude se limite au stade précoce. 

 Prise en charge thérapeutique 

La stratégie thérapeutique dépend du stade FIGO, du statut ganglionnaire, de la présence d’embols tumoraux, de l’état général de la patiente et d’un éventuel désir de grossesse. Historiquement, le traitement était dominé par la chirurgie ouverte avec l’intervention de Wertheim qui consistait en une colpohystérectomie élargie aux paramètres avec un évidemment ganglionnaire pelvien ilio-obturateur . Actuellement, la place de la chirurgie a évolué et est réservée aux stades précoces ou lors de la persistance du résidu tumoral après traitement néoadjuvant et se fait dans la majorité des cas par laparoscopie (intervention de Shautheim décrite par Leblanc) .De nombreuses classifications ont été proposées pour la colpohystérectomie élargie ; celle de Piver décrite en 1974 est la plus couramment utilisée mais elle est complexe et peu reproductible  (tableau I). Plus récemment, Querleu et Morrow ont proposé une classification plus anatomique et plus reproductible (tableau II).La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique est un geste désormais standardisé dont les résultats en termes de fiabilité et de sécurité supportent la comparaison avec la laparotomie. Elle offre l’avantage d’un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la laparotomie, mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples . La colpohystérectomie élargie est un geste réalisable par cœlioscopie exclusive (Wertheim coelioscopique), par voie vaginale exclusive, précédé d’une lymphadénectomie cœlioscopique (technique de cœlio-Schauta) et par voie cœlio-vaginale (intervention de « Shautheim » décrite par Eric Leblanc). La diversité des voies d’abord, la différence de techniques pour le traitement des paramètres, les éventuels traitements préopératoires (curiethérapie) rendent difficile l’analyse des résultats de la littérature . Cependant, la faisabilité, la radicalité chirurgicale (nombre de ganglions et paramétrectomie) et les résultats carcinologiques à court terme obtenus par voie cœlioscopique sont identiques à ceux de la voie laparotomique, sous réserve de traiter des lésions de moins de 20 mm ou de moins de 4 cm . Une expertise en chirurgie cœlioscopique ainsi qu’une courbe d’apprentissage relativement lente sont indispensables pour réaliser ces techniques cœlioscopiques ou cœlioassistées de colpohystérectomie élargie qui restent dans la majorité des études de durée opératoire plus longue que par voie laparotomique .