Intérêt et faisabilité de fiches de liaisons entre l’hôpital et les médecins généralistes

Les différents types histologiques des cancers bronchopulmonaires

De façon schématique on distingue deux grands types histologiques : (9) (Annexe : I) • Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), qui représentent environ 85% des cas. Ils sont séparés en trois sous-types histologiques : ▪ Adénocarcinomes : 45% des cas ▪ Carcinomes épidermoïdes : 30-35% des cas ▪ Carcinomes indifférenciés à grandes cellules : 5-10% des cas • Les carcinomes bronchiques neuroendocrines à petites cellules (CBPC), qui représentent environ 15% des cas. 

 Les cancers bronchiques non à petites cellules.

Les adénocarcinomes 

 Ils se situent majoritairement en périphérie du poumon, et sont positifs en immunohistochimie au marquage par le Thyroid Transcription Factor-1 (TTF1). Certains adénocarcinomes peuvent être associés à une des mutations génétiques qui activent de façon constitutive les voies de signalisation, favorisant la prolifération, la survie et la migration de cellules néoplasiques. On parle d’addiction oncogénique. Ces mutations sont actuellement recherchées en pratique courante car elles signent une sensibilité à des thérapies ciblées, disponibles en 1ère ligne de traitement dans les cancers métastatiques. 11 Les principales mutations sont : – La mutation du gène de l’EGFR, présente dans 11% des cas (11) (prédominance chez les patients non-fumeurs.) – Le réarrangement de ALK-EML4, présent dans 5% des cas. – Le réarrangement de ROS1, présent dans 1% des cas (12) . 

Les carcinomes épidermoïdes

Ils sont localisés préférentiellement au niveau proximal (bronches lobaires ou segmentaires). Se sont classiquement des tumeurs bourgeonnantes qui obstruent la lumière bronchique. Ils sont positifs, en immunohistochimie au marquage par p40. 

 Les cancers bronchiques à petites cellules

Il est essentiel de différencier ce type histologique des autres types pour le choix du traitement. En effet les cancers bronchiques à petites cellules ne relèvent généralement pas d’un traitement chirurgical (sauf découverte post opératoire pour un nodule unique). Ce sont de volumineuses tumeurs localisées au niveau des voies aériennes supérieures et du médiastin entraînant des syndromes de compression médiastinale (ex : syndrome cave supérieur) et de l’arbre bronchique. Ils sont positifs en immunohistochimie aux marqueurs pour la Neuron Specific Enolase (NSE), la chromogranine A et la synaptophysine 2.4 Le bilan initial et pré-thérapeutique. Devant la persistance de symptômes respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysie, etc…), le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire (CBP) se doit d’être évoqué. (13) Après recherche des facteurs de risque de CBP, un bilan initial doit être réalisé, constitué entreautre d’une série d’imageries : radiographie du thorax et/ou scanner thoracique avec injection 12 (en l’absence de contre-indication). A noter qu’en cas de forte suspicion et malgré une radiographie pulmonaire normale, le scanner thoracique a sa place en première intention. En cas d’anomalies au bilan initial ou de très forte suspicion de CBP, une consultation spécialisée doit être organisée rapidement. La prise en charge spécialisée sera alors organisée en lien avec le médecin traitant. La confirmation du diagnostic est anatomopathologique. Elle nécessite donc un prélèvement (ponction biopsie ou geste chirurgical). Au cours de ce bilan plusieurs questions se posent afin d’établir une conduite à tenir thérapeutique. (9) • De quel type histologique s’agit-il ? • S’il s’agit d’un CBNPC : une prise en charge chirurgicale est-elle possible ? (Classification de la tumeur en stade localisé, localement avancé ou métastatique grâce au bilan d’extension loco-régional). • Si une prise en charge chirurgicale est possible, le patient est-il opérable ? En cas de CBNPC non épidermoïde métastatique l’examen histologique permet également : – de rechercher une mutation du gène EGFR, dont la présence est une indication à un traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR(14) . – d’effectuer des analyses complémentaires, à la recherche de biomarqueurs, réalisées dans le cadre du programme INCa 2011(15) (translocation ou inversion du gène codant pour l’EML4-ALK ou encore recherche de mutations KRAS, BRAF, HER2, PI3KCA). – La présence d’un réarrangement ALK est une indication de traitement par un inhibiteur de tyrosine kinase (ex : crizotinib ou ceritinib) .