Issues du traitement antituberculeux chez les patients suivis au service de pneumophtisiologie d’Ignace Deen

HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE 

La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819 par la suite le médecin allemand Schonlein donne à la maladie son nom définitif en 1839, réunissant en une description unifiée ses manifestations cliniques. En 1865, le médecin jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu’alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l’époque. On peut donc s’en protéger par des mesures visant à éviter la contagion. Enfin, à la suite des travaux de pasteur, c’est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille en 1882 : à cette époque, la tuberculose représentait en Europe la cause de 1 décès sur 7 . Selon une étude de l’institut pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d’années. La souche initiale serait apparue en Afrique de l’est, considérée comme le berceau de l’humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l’humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l’homme [13]. L’Isoniazide, est le premier médicament de mycobactéricide orale, suivi en 1952 et en 1957 de la rifamycine. Le traitement a été de plus en plus élargi pour inclure ceux qui ont des infections tuberculeuses latentes. L’histoire de la lutte contre la tuberculose est entrée sur un nouveau chapitre. Le traitement pour guérir est devenu le but recherché pour chaque personne touchée dans le monde

ÉPIDEMIOLOGIE 

Le bacille de Koch est responsable de 9,6 millions de nouveaux cas de tuberculose maladie. Il faut compter près de 2 milliards de personnes soit un tiers de la population mondiale constitue le réservoir du bacille. La tuberculose est responsable de 1,5 millions de mort dans le monde dont 95 % relèvent des pays à revenu faible et intermédiaire [15]. Au Maroc, en 2014, il a été enregistré 27 745 nouveaux cas avec une incidence de 82 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Il s’agit dans les deux tiers des cas de jeunes de 15 à 44 ans avec une légère prédominance masculine (59 %)[16]. La Guinée est classée parmi les pays à forte incidence de tuberculose et de la coinfection TB/VIH. Les estimations publiées par l’OMS sont présentées dans le tableau 4 ci-dessous. Tableau I : Profil épidémiologique de la tuberculose en Guinée en 2013 Estimation du poids de la TB Nombre (milliers) Taux (pour 100 000 hab) Mortalité (excluant VIH+TB) 3,2 (2-4,3) 27 (17-37) Prévalence (y compris VIH) 29 (16-45) 244 (133-387) Incidence (y compris VIH) 21 (18-23) 177 (157-199) Incidence (VIH-positif) 5,1 (4,8-6,1) 43 (41-52) Taux de dépistage, toutes formes (%) 54 (48-61) Source: WHO Global TB report 2014 En 2014, 77% des patients tuberculeux notifiés étaient testés pour le VIH, 24,6% d’entre eux étaient VIH positifs. Il n’y a pas d’enquête récente de 7 pharmaco résistance. Selon celle réalisée en 1999, le taux de TB-MR était de 0,5% parmi les nouveaux cas et de 51,59% parmi les cas en retraitement. 

AGENTS PATHOGENES

Description 

La tuberculose est causée par un micro-organisme aérobie à croissance lente de la famille des mycobactériacées, qui comprend des formes pathogènes pour l’homme et l’animal, des formes occasionnellement pathogènes et des formes saprophytes non pathogènes. La mycobactérie le plus souvent à l’origine de la tuberculose humaine est le Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosisou bacille de Koch ou BK), qui fait partie des mycobactéries du complexe tuberculosiscomprenant également Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microtiet Mycobacterium canettii .Les mycobactéries se présentent sous la forme de bacilles fins, légèrement incurvés, Leur longueur varie entre 2 et 12 µm, leur diamètre est compris entre 0,2 et 0,3 µm. En milieu solide, les mycobactéries donnent des colonies d’aspect Figure 1: Coupe des bacilles acido-alcalo-résistants au microscope optique en utilisant la tâche de Ziel- Neelsen 8 caractéristique (aspect en « chou-fleur » pour M. tuberculosis) ; de même l’examen direct des cultures en milieu liquide montre un aspect caractéristique, en cordes par exemple pour M. tuberculosis [18]. Ces bactéries sont immobiles, aérobies strictes, non capsulées, asporulées et, du fait de la structure de leur paroi, ne prennent pas les colorants usuels comme ceux utilisés pour la coloration de Gram. Elles font partie malgré cela, de par leur organisation structurale, des bactéries dites à Gram positif. Elles sont capables en revanche d’être colorées par la fuchsine ou l’auramine et de conserver ces colorants malgré l’action conjointe de l’acide et de l’alcool. Elles sont dites acidoalcoolorésistantes, appelées de ce fait bacilles acido alcoolorésistants (BAAR) 

Culture

 Le Mycobacterium tuberculosis est un bacille à croissance très lente (2 à 6 semaines) et exigeant des milieux spéciaux. Le milieu solide le plus utilisé est celui de Löwenstein-Jensen ou une de ses multiples variantes (Coletsos…). Ce sont des milieux solides à base d’œufs, additionnés en proportion variable d’asparagine, de glycérine, de vert de malachite… La Culture est aussi possible en milieu liquide (Middlebrook, Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) par exemple) et en système automatisé [19]. Les colonies apparaissent après 2 à 4 semaines et sont blanc-ivoire, rugueuses et adhérentes au milieu. Elles grossissent lentement pour atteindre 3-4 mm après 2- 3 mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur. 

 Transmission 

La transmission se fait essentiellement par voie aérienne, occasionnellement par voie orale ou digestive. La bactérie provoque des lésions qui sont très riches en germes, ce qui permet une dissémination importante de l’agent infectieux par les voies respiratoires, lors des violentes quintes de toux qui accompagnent la maladie dans sa forme pulmonaire. La tuberculose pulmonaire résulte de l’inhalation de particules (« nuclei ») suffisamment petites (égales ou inférieures à 8 microns) pour atteindre les alvéoles. M. tuberculosis a la particularité d’être très résistant dans l’air et les poussières ce qui fait de la tuberculose une maladie très contagieuse 

 Histoire naturelle

 Mycobacterium tuberculosis est l’agent de la tuberculose humaine. On lui décrit deux variants : Mycobacterium bovis, agent de la tuberculose des bovins susceptible d’infecter l’homme (0,5 % des cas) et Mycobacterium africanum, variant intermédiaire entre M. tuberculosis et M. bovis, rencontré en Afrique. M. tuberculosis est susceptible d’infecter tous les tissus de l’organisme, mais seule Figure 2 : Culture de Mycobacterium tuberculosis 10 la contamination pulmonaire est significative au plan épidémiologique. La transmission se fait par voie aérienne d’un malade contagieux à un sujet sain par l’intermédiaire de fines gouttelettes porteuses de bacilles éliminées dans l’air en parlant et en toussant. On estime qu’en moyenne un malade contagieux contamine 10individus par an. Après inhalation, quelques bacilles parviennent aux alvéoles pulmonaires. Durant la phase pré-immune, les bacilles sont phagocytés dans des macrophages alvéolaires où ils se multiplient. Cette micro-colonie bactérienne intra-cellulaire va aboutir à la lyse des macrophages infectés et à la libération des bacilles qui seront à leur tour phagocytés par d’autres macrophages et par des cellules de l’inflammation. Un foyer infectieux primaire est constitué. La défense cellulaire est complétée par une défense immune, impliquant les Tlymphocytes. Cette phase immune nécessite un délai de deux à trois semaines (immunité cellulaire retardée). Elle se déroule selon les séquences suivantes : quelques bacilles isolés et des bacilles phagocytés atteignent le ganglion lymphatique drainant le site infectieux initial ; dans le ganglion, des Tlymphocytes vont inter-agir par l’intermédiaire de leurs récepteurs avec les antigènes de M. tuberculosis. Ces cellules après s’être multipliées localement vont migrer dans l’organisme et gagner le foyer infectieux primaire où elles vont déclencher une réaction inflammatoire. Celle-ci aboutit à la formation de tubercules. Le foyer infectieux primaire va régresser ou au contraire s’étendre en fonction des capacités de défense. Dans la majorité des cas le complexe primaire constitué par le foyer initial et le ganglion satellite va demeurer inchangé durant plusieurs mois ou années, diminuer ou se calcifier. Dans un petit nombre de cas les bacilles du complexe primaire vont se disséminer dans l’organisme par la circulation sanguine et pouvoir infecter n’importe quel tissu et organe. Cette dissémination, dite hématogène, peut se produire dans les semaines qui suivent l’infection initiale (primo-infection). Elle peut demeurer inapparente et la réponse immunitaire la contrôler. Elle peut évoluer vers un ou plusieurs foyers de tuberculose : la forme la plus redoutable à ce stade est la méningite. A distance, voire plusieurs dizaines d’années plus tard, une maladie tuberculeuse va pouvoir se déclarer. Elle peut être la conséquence d’une nouvelle contamination ou d’une réinfection à partir des bacilles de primo-infection redevenus virulents à la faveur d’un fléchissement des défenses de l’organisme. La séquence des lésions est la même que lors de la primo-infection, mais cellesci sont extensives. Dans le poumon, l’évolution macroscopique aboutit à la formation de nodules et d’infiltrats. Dans les formes les plus évolutives, la liquéfaction du caséum et son élimination dans les bronches entraine la formation d’une ou plusieurs cavités (ou cavernes), une contamination pulmonaire de proche en proche (associée éventuellement au développement d’une atteinte extra-pulmonaire) et une forte contagiosité. En résumé, l’infection tuberculeuse (primo-infection) est dans 90 % des cas muette. Elle se traduit simplement par une réaction immunitaire : le virage de la réaction à la tuberculine. Elle s’accompagne de symptômes dans le reste des cas. L’infection tuberculeuse peut évoluer dans 10 % des cas environ vers la tuberculose maladie : dans 5 % pendant les cinq premières années après l’exposition ; dans les autres 5 %, il peut y avoir un intervalle de plusieurs décennies

 PATHOGÉNIE 

Mycobacterium tuberculosis est totalement atoxinogène, les symptômes cliniques sont essentiellement dus à la réponse immunitaire de l’hôte. La primo-infection peut évoluer de trois façons : x Guérison complète après un stade exsudatif plus ou moins aigu, avec présence d’assez nombreux bacilles et polynucléaires. x Formation de tubercules (stade prolifératif), guérison lente par fibrose et finalement calcification (lésions paucibacillaires). x Evolution par extension et confluence des tubercules ; la liquéfaction du caseum crée une cavité; si celle-ci s’ouvre dans une bronche, il y a apport d’oxygène nécessaire au bacille qui est aérobie, et la lésion devient pluribacillaire (un million de bacilles dans une caverne de 2 cm). Cette évolution défavorable se produit dans environ 5 % des cas. Les tuberculoses de réinfection, surtout chez l’adulte, peuvent être endogènes (reprise d’activité des bacilles enfermés dans un tubercule plus ou moins fibrosé) ou résulter d’une réinfection exogène. La dissémination dans l’organisme peut se faire par plusieurs mécanismes : x Extension de proche en proche aux tissus contigus. x Propagation par les bronches vers d’autres secteurs pulmonaires. x Passage par les voies lymphatiques vers les ganglions (régulier lors de la primo-infection). x Essaimage par voie sanguine (méningite, tuberculose urogénitale, etc.). Le sang est envahi soit par la rupture d’une caverne dans un vaisseau, soit plus souvent par forçage du barrage ganglionnaire (il n’y a pas de septicémie mais seulement une bactériémie transitoire).