La drépanocytose une hémoglobinopathie héréditaire à transmission autosomale récessive

Risque infectieux au Plasmodium falciparum associé à la transfusion sanguine chez les drépanocytaires

INTRODUCTION

La drépanocytose est une hémoglobinopathie héréditaire à transmission autosomale récessive. Elle est caractérisée par une anomalie de structure de l’hémoglobine qui consiste en un remplacement de l’acide glutamique par la valine en position 6 sur la beta de la globine. Sur le plan moléculaire, cette hémoglobine anormale dénommée HbS, résulte de la mutation d’une base du 6ème codon du gène beta. Le 6ème codon normal du gène beta (GAG) est muté en un codon anormal (GTG). Cette hémoglobine anormale présente une solubilité faible à l’état désoxygéné. La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans le monde à cause des flux migratoires ; on la trouve dans tous les continents. Elle a été reconnue comme une priorité de santé publique dans le monde par plusieurs instances internationales comme l’UA, l’UNESCO, l’OMS et l’ONU de 2005 à 2008. Les plus hautes fréquences de l’HbS se trouvent dans une zone géographique comprise entre le 10ème parallèle nord et le 15ème parallèle sud. Cette zone qui s’étend du sud du Sahara à la rivière Zambèze a été baptisé « ceinture sicklemique » par Lehmann . De nos jours, près de 120 millions de personnes dans le monde seraient porteuses d’une mutation drépanocytaire. Au Mali, la fréquence des formes hétérozygotes et homozygotes est
respectivement de 4 à 17% et 0 à 0, 4% pour les enquêtes de masse et 10,5 à 13% et 0 à 1% pour les enquêtes hospitalières selon les études réalisées de 1976 à 1985 [5]. Cette prévalence est variable d’une ethnie à une autre et d’une région à une autre [14]. La drépanocytose dans sa forme sévère est une maladie grave. Sous l’influence des facteurs favorisants comme la baisse de la
pression partielle en oxygène le plus souvent causée par l’effort intense ou prolongé, la fièvre, les pneumopathies, l’altitude, l’atmosphère confinée, etc.), les globules se déforment et deviennent rigides (drépanocytes ou sickle cells), obstruent les petits vaisseaux, adhèrent à l’endothélium vasculaires et provoquent des lésions des organes en aval qui ne reçoivent plus l’oxygène
nécessaire. A terme, ces globules rouges rigides sont finalement détruits (hémolyse). Les principaux symptômes sont l’anémie (pâleur, fatigue, essoufflement), des crises douloureuses effroyables qui peuvent siéger en n’importe quel point du corps mais concernent souvent les os ou l’abdomen, une sensibilité accrue à certaines infections et à terme, des lésions d’organes comme le cœur, les poumons, les os, le cerveau et autres organes [15] Selon le génotype et les facteurs environnementaux, le début des manifestations se situent dans la majorité des cas aux environs de 6eme mois après la naissance.
La prise en charge du drépanocytaire a recours à un schéma thérapeutique bien connu 1) la prévention des facteurs déclenchant les crises, 2) le traitement préventif des complications, 3) l’administration des antalgiques et l’oxygénothérapie. A côte de ce schéma thérapeutique, le traitement par l’hydroxyurée comme molécule ré-activatrice de la synthèse de l’Hb est apparu comme étant la molécule la mieux tolérée permettant la réduction du nombre de crises. La greffe de la moelle osseuse pratiquée depuis une vingtaine d’année chez les patients drépanocytaires reste le seul traitement curatif en ce jour. La thérapie génique (qui consiste à remplacer le gène défectueux par un gène normal) est actuellement en essaies. Les diverses instances impliqués dans le contrôle des essaies en thérapie génique (l’ANSM en France, le RAC aux Etats-Unis) commencent à adopter des cadres réglementaires permettant une protection optimale du patient et de son entourage et, on peut considérer aujourd’hui que la thérapie génique n’est <<pas plus risquée>> que les autres approches thérapeutiques expérimentales [12].
La transfusion est un élément clé dans la prise en charge des patients drépanocytaires. La transfusion, dans le cadre de la drépanocytose peut avoir deux indications : restaurer le taux d’hémoglobine de base et/ou diminuer le taux de l’hémoglobine anormale S. On ne peut imaginer une prise en charge raisonnée des malades drépanocytaires sans recours transfusionnel de qualité
qu’il soit transitoire (accentuation de l’anémie liée au paludisme, à certaines infections virales ou à d’autres causes, préparation à l’anesthésie, crise vaso occlusive sévère, syndrome thoracique aigu, grossesse, etc.) ou régulier sur une période de quelques mois à quelques années. L’unanimité est obtenue autour de la nécessité de transfusion sanguine dans plusieurs situations à risque vital
et/ou fonctionnel : vasculopathie cérébrale drépanocytaire, syndrome thoracique aigu, infection sévère, séquestration splénique aigue chez le nourrisson, priapisme, grossesse etc.).
Selon certains auteurs, 60% des patients homozygotes SS, 17% des drépanocytaires SC et 45% de patients S/beta-thalassémiques ont été transfusés au moins une fois avant l’âge de 18 ans [6]. Cette pratique a trois modes d’application : la transfusion sanguine simple, l’échange transfusionnel ponctuel, l’échange transfusionnel chronique. La disponibilité et la qualité des apports transfusionnels ont un rôle pronostic considérable. Chez les patients drépanocytaires, la transfusion érythrocytaire à deux objectifs, corriger l’anémie et diminuer le taux d’HbS en dessous d’un seuil donné. Les indications des transfusions chroniques se sont sensiblement modifiées ces dernières années, notamment après la mise en évidence qu’un programme transfusionnel régulier normalisait les vitesses de perfusion des artères cérébrales étudiées par doppler transcranien chez l’enfant drépanocytaire, et permettait de prévenir la survenue d’accidents vasculaires cérébraux. Certes la transfusion est un acte important dans la prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs mais elle peut être source de complications chez les patients polytransfusés (la surcharge en fer, l’allo-immunisation, les infections virales post-transfusionnelles et les infections parasitaires post transfusionnelles plus précisément le paludisme). Ce dernier est habituellement transmis par la piqure infestante d’un moustique du genre Anophèles. Mais l’ampleur de la transmission du paludisme par transfusion sanguine reste méconnue et sous estimée. C’est en 1914 que Woolsey a décrit le premier cas de paludisme post-transfusionnel aux Etats-Unis [17]. Puis dans les années qui suivirent, de nombreux cas de paludisme post-transfusionnels ont été rapportés, dont certains ayant abouti à des décès par accès pernicieux. En 1946 en Chine, Chen rapporte 21 cas de paludisme post-transfusionnel et décide de mettre tous les patients receveurs de sang sous quinine avant la transfusion. En 2003 à Bamako, parmi 271 donneurs de sang entre septembre et octobre, il a été observé 19 donneurs de sang hébergeant du Plasmodium falciparum ; les poches récoltées contenaient jusqu’à 15% d’hématies parasités [10]. Dans les zones d’endémies palustres la prévalence des donneurs de sang impaludés varie selon les régions et selon les études [3]. Le trait drépanocytaire protège contre les formes sévères du paludisme, réduit la sensibilité mais n’empêche pas l’infection. Le neuro paludisme est exceptionnel au cours de la drépanocytose [2]. Néanmoins, l’infection palustre peut causer, comme toute infection, une crise drépanocytaire grave avec une anémie sévère.
Un principe a été adopté pour la prévention du paludisme transfusionnel dans les pays développés. Au Etats-Unis, les voyageurs des zones d’endémie palustre sont exclus du don pendant un an, et les donneurs qui y ont vécu sont exclus pendant trois ans. Le Centre National de Transfusion Sanguine de Bamako qui distribue des produits sanguins labiles ne fait pas systématiquement la recherche de plasmodium chez les donneurs de sang. Depuis une vingtaine d’année la plus grande attention s’est portée sur les risques de transmission des virus (VIH, hépatites B, C etc.…) et la recherche de certaines bactéries. Peu d’études ont été conduites en Afrique notamment en Afrique sub saharienne sur le risque infectieux de la transmission du plasmodium au cours de la transfusion sanguine. Notre travail a été motivé par l’hypothèse que la transmission du paludisme par transfusion sanguine est fréquente, mais méconnu et sous estimé dans la population générale et en particulier chez les drépanocytaires qui sont très sensibles aux infections. Le présent travail a pour but d’évaluer le risque de l’infection palustre au cours de la transfusion sanguine chez les drépanocytaires suivis au centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose de Bamako.

Schéma de l’étude

Une période de 8 mois a été consacrée pour cette l’étude. Les drépanocytaires suivis au CRLD sont dans un programme de prévention systématique du paludisme par sulfadoxine pyrimethamine. Les patients de notre étude sont ceux qui sont dans un programme transfusionnel où tous autres patients drépanocytaires hospitalisés nécessitant une transfusion sanguine. Une GE épaisse était réalisée chez le patient avant la transfusion et 24 heure après. De même une GE et un TDR étaient réalisés sur la poche de sang. Les poches de sang contenant du Plasmodium falciparum étaient signalées au médecin le même jour, mais à posteriori après la transfusion des poches testées
Critère d’inclusion
Etaient concernés, les patients inscrits dans un programme transfusionnel et ayant bénéficié d’une transfusion sanguine avec les poches de sang pour lesquelles une recherche systématique de plasmodium a été possible.
Critères de non inclusion
– Etaient exclus, les poches de sang destinées aux drépanocytaires et dont la traçabilité n’est pas effective.
– Les patients pour lesquels une GE n’a pu être effectuée avant la transfusion.

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