LA LÉSION INTER-PROXIMALE DANS LES SECTEURS POSTÉRIEURS

Diagnostic visuel

L’examen visuel fait partie de l’examen clinique classique, associé à la perception tactile par sondage et à la radiographie. Il doit toujours être précédé d’un nettoyage, rinçage et séchage soigneux afin d’éliminer les éventuels dépôts à la surface des dents. L’examen est ensuite réalisé à l’aide d’un miroir plan en bon état et à surface réfléchissante superficielle pour éviter les images dédoublées, sous bon éclairage, avec pompe salivaire et rouleaux de coton, à la recherche de changements de couleur et de translucidité, de ruptures localisées dans l’émail, d’ombres dentinaires et de cavités exposant largement la dentine. L’examen doit être réalisé dent par dent, sur chaque face, selon le système de détection ICDAS. En supplément de l’examen des surfaces dentaires elles-mêmes, un examen des papilles inter-dentaires peut également permettre de suspecter la présence d’une lésion proximale en cas de papille inflammatoire. Les limites du diagnostic visuel sont de deux ordres. Premièrement, il dépend largement du sens clinique et de la subjectivité de l’opérateur. Deuxièmement, l’accès visuel aux zones interproximales est limité par l’anatomie dentaire et la présence de la papille inter-dentaire. Pendant des décennies, la perception tactile a été le principal instrument de diagnostic pour compléter l’examen visuel. Le sondage était classiquement réalisé à l’aide d’une sonde exploratrice acérée pour tester la résistance des tissus, l’état de surface et les différentes anfractuosités présentes sur les dents. Pourtant le sondage reste une méthode subjective et peut être invasif si la pression exercée par l’opérateur sur un émail déminéralisé sans cavitation (lésion initiale) crée une brèche amélaire (2). Le sondage n’est pas à éliminer de notre pratique quotidienne mais il faut favoriser les pressions douces avec une sonde à bout mousse afin de ne pas être iatrogène. Il est également plus à réserver à l’évaluation de l’activité de la lésion qu’à sa recherche.

Diagnostic radiographique (1)

La radiographie par l’utilisation de rayons X traversant les tissus durs et mous de la cavité buccale permet de visualiser les déminéralisations au niveau de la dent en s’affranchissant dans les zones proximales de la présence de la papille inter-dentaire. En revanche, la projection d’une structure en trois dimensions sur un film en deux dimensions implique la superposition de tissus minéralisés sur une grande épaisseur, pouvant mener à un problème de détection ou à une sous-évaluation de la profondeur de la lésion. Ceci amène à la nécessité d’utiliser un angulateur afin de s’affranchir le plus  possible de la superposition des faces proximales par le choix d’une angulation orthogonale des rayons par rapport aux dents et au film. Il faut noter que la présence d’une lésion radio-claire sur les clichés rétro-coronaires n’est pas systématiquement corrélée à une cavité mais peut uniquement correspondre à une zone de déminéralisation avancée. Dans ce cas, les clichés permettent un pilotage (suivi longitudinal) des lésions. Il semble que l’examen radiographique soit extrêmement pertinent pour les lésions cavitaires avec une bonne sensibilité et spécificité. Cependant une méthode à plus haute sensibilité pour les lésions carieuses initiales (amélaires) est à utiliser chez les patients à haut risque avec prévalence importante de lésions carieuses (3). Dans de nombreuses études, on ne note pas de différence significative de détection des caries entre différents systèmes de radiographie ou entre des films de différentes résolutions (4–7). L’étude de Berkhout (8) en revanche, bien que confirmant l’absence de différence significative selon la résolution pour un même système, décrit une différence de sensibilité entre capteurs de différents fabricants. La détection des caries sur les images radiographiques reste dans tous les cas opérateurdépendante mais est décrite comme la méthode complémentaire de choix dans le diagnostic de ce type de carie. 

La place de la lésion inter-proximale dans les classifications

Les deux classifications les plus largement utilisées et reconnues actuellement sont la classification visuelle ICDAS et la classification SISTA. Leur différence fondamentale avec la classification de Black est d’inclure différents stades évolutifs de la lésion dont des stades de réversibilité c’est à dire que l’on ne répertorie plus seulement la localisation des séquelles de la maladie carieuse mais que l’on identifie aussi des situations où le contrôle des facteurs de risque permet d’empêcher l’apparition des lésions ou leur réversibilité. Classification SISTA (1,9,10) Il revient à Hume et Mount (11) d’avoir créé une classification décrivant les lésions selon leur localisation et leur taille. Lasfargues l’a modifiée en y ajoutant une notion de sévérité et d’activité de la lésion et en créant un stade initial 0 correspondant à une lésion diagnostiquée dont le traitement devra être strictement non invasif. De plus, le concept SISTA ne se limite pas à classer les lésions identifiées mais corrèle à chacune d’entre elles une proposition thérapeutique selon son site et son stade. 3 Fig. 1 Schématisation des trois sites de cariosusceptibilité au niveau des dents postérieures, correspondant aux trois principales zones d’accumulation de la plaque bactérienne (12) Les 3 sites : Site 1 : lésions carieuses occlusales des puits et sillons, fosses ou fossettes, cingulum ou autres défauts coronaires de toutes les dents. Site 2 : lésions carieuses des aires de contact proximal entre dents adjacentes. Site 3 : lésions carieuses à point de départ cervical, amélaire ou cémentaire, sur toutes les faces Les 5 stades d’évolution des lésions sont : Stade 0 : il s’agit du stade réversible avec lésion initiale sans cavitation, strictement amélaire ou atteignant la jonction amélo-dentinaire, ne nécessitant pas le recours à une intervention chirurgicale mais à un traitement préventif non invasif. Stade 1 : lésion active débutante avec micro-cavitations de surface, ayant franchi la jonction amélodentinaire mais ne dépassant pas le tiers dentinaire externe et nécessitant une intervention restauratrice a minima. Stade 2 : lésion cavitaire active d’étendue modérée, ayant progressé dans le tiers dentinaire médian sans fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice a minima de comblement de la perte de substance. Stade 3 : lésion cavitaire étendue ayant progressé dans le tiers dentinaire interne au point de fragiliser les structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice de comblement et de renforcement des structures résiduelles. Stade 4 : lésion cavitaire parapulpaire ayant progressé au point de détruire une partie des structures cuspidiennes et nécessitant une intervention restauratrice de recouvrement coronaire partiel ou total. Il est à noter que la classification SISTA ne prend pas en considération l’état de santé pulpaire et qu’il est considéré que la dent peut être conservée vivante.