LA PRE-RUPTURE UTERINE

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS GRAVIDE

L’utérus est un organe musculaire lisse, creux qui permet la nidation de l’oeuf fécondé et son développement jusqu’à terme. C’est un tronc conique à sommet inférieur mesurant environ 7 cm de long, 4 cm de large, et 3 cm d’épaisseur. Il est situé entre la vessie et le rectum au-dessus du vagin et occupe la région médiane du ligament large. Il reçoit les deux trompes de Fallope et s’ouvre par le canal cervical dans le vagin.

Le corps 

Macroscopie

 Le corps utérin est la partie la plus globuleuse. Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports, et ses propriétés physiologiques. Il augmente progressivement de volume, cette augmentation étant due à l’hypertrophie des éléments musculaires par hyperplasie et métaplasie à partir des histiocytes, puis à la distension des parois utérines par l’œuf. Cette croissance se fait en deux périodes distinctes : – la phase d’épaississement des parois où l’utérus a une forme sphéroïdale – la phase de distension L’utérus non gravide pèse 50 g avec une capacité de 2 à 3 ml. L’utérus gravide, à terme, a un poids variant de 900 à 1200 g et une capacité de 4 à 5 l.

 Epaisseur des parois 

Les parois s’hypertrophient au début de la grossesse, puis s’amincissent progressivement en rapport avec la distension de l’organe. A terme, leur épaisseur est de 8 à 10 mm au niveau du fond, et de 5 à 7 mm au niveau du corps. Après l’accouchement, elles se rétractent et deviennent plus épaisses. 

Consistance 

L’utérus non gravide est ferme puis se ramollit pendant la grossesse. 

Situation 

Elle est pelvienne pendant les premières semaines de la grossesse. Son fond déborde le bord supérieur du pubis dès la fin de la 10ème SA, puis il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xyphoïde. 

Direction

 Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion. Puis, il se relève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale antérieure. A terme, la direction de l’utérus dans le sens antéro-postérieur dépend de l’état de la paroi abdominale. 1.2- Microscopie La séreuse péritonéale dont le conjonctif est lâche s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle. Elle adhère intimement à la musculeuse du corps, alors qu’elle se clive facilement au niveau du segment inférieur et du col par l’intermédiaire d’un tissu lâche. Cette adhérence péritonéale est symétrique descendant plus bas sur la face postérieure de l’utérus. La muqueuse utérine ou endomètre se transforme dès l’implantation de l’œuf en caduque ou muqueuse déciduale. 

Le segment inférieur

Macroscopie 

Il n’est présent que durant le dernier trimestre de la grossesse. Il est situé à la partie basse, amincie de l’utérus gravide, entre le corps et le col au niveau du tiers inférieur de l’utérus. Sa paroi antérieure bombée est plus longue que la paroi postérieure et remarquable par sa minceur de 2 à 4 mm qui contraste avec l’épaisseur du corps. Ce caractère est important car c’est sur cette paroi antérieure que porte l’incision de la césarienne. La bonne ampliation du segment inférieur est un élément de bon pronostic de l’accouchement. Le segment inférieur est recouvert en avant par le péritoine viscéral solide mais facilement décollable qui constitue une bonne protection péritonéale de la cicatrice utérine dans la césarienne segmentaire. 

Clinique 

Sa valeur pronostique capitale s’attache à sa bonne formation, à sa minceur, au contact intime qu’il prend avec la présentation.

 Physiologie 

Sa physiologie, liée à sa situation, à sa date de formation et à sa texture est celle d’un organe passif qui se laisse distendre. Il est comme un amortisseur entre le corps et le col qui conditionne les effets contractiles du corps sur le col. Il s’adapte à la présentation qu’il épouse directement dans l’eutocie, en s’amincissant de plus en plus. Il reste au contraire épais, distant, dans la dystocie. C’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation et d’effacement qui, après avoir transmis la contractilité corporéale vers le col, laissera aisément le passage au fœtus. 

Physiopathologie 

 Il régit deux des plus importantes complications de l’obstétrique : c’est le lieu d’insertion du placenta praevia et le lieu de la quasi-totalité des ruptures utérines. 

Le col 

Macroscopie 

Son volume et sa forme restent sans changement car se modifient peu pendant la grossesse. Sa situation et sa direction ne se modifient qu’à la fin de la grossesse. Il reste fermé jusqu’au début du travail chez les primipares mais chez les multipares, l’orifice externe est souvent entrouvert et l’orifice interne peut être perméable à un doigt dans les derniers mois voire être franchement dilaté. La longueur du col peut diminuer, mais il ne s’efface pas avant le travail. 

Microscopie 

Le col est formé surtout de tissu conjonctif et de fibres fasciculées, réparties en plusieurs couches circulaires. La muqueuse ne subit pas de transformation déciduale. Les glandes sécrètent un mucus abondant qui se collecte dans le col sous forme d’un 5 conglomérat gélatineux : le bouchon muqueux qui protége la cavité utérine des germes exogènes. Sa chute au terme de la grossesse annonce la proximité de l’accouchement. Au moment du travail, l’évasement progressif du canal cervical, sous l’effet des contractions, n’est possible que lorsque surviennent des modifications de structure du tissu qui se ramollit.