L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

INTRODUCTION

 De son avènement à nos jours, l’anesthésie a relevé bien des défis : « associer perte de connaissance » aux actes chirurgicaux. La modernisation de l’anesthésie vit le jour au milieu du XIXème siècle et depuis, la discipline a connu un essor galopant grâce à la découverte de nouveaux produits et de nouvelles techniques permettant de produire artificiellement l’insensibilité locale, régionale ou générale. L’anesthésie locorégionale, à la différence de l’anesthésie générale, consiste en une interruption de la conduction nerveuse dans un territoire bien déterminé de l’organisme d’une façon spécifique, temporaire et réversible. Les premières anesthésies locales à la cocaïne sont pratiquées en 1884, suivies en 1898 par l’introduction de la rachianesthésie à la cocaïne [1]. L’enquête sur la pratique de l’anesthésie en France a montré un essor important de l’anesthésie locorégionale qui est passée de 4% en 1980 à 21% en 1996. A l’époque ce développement portait essentiellement sur l’anesthésie péribulbaire, les blocs périphériques et les rachianesthésies [1]. De nombreuses études parues dans la littérature internationale montrent que les pays en voie de développement restent en marge de ce progrès . L’anesthésie locorégionale comprend des techniques d’anesthésie périmédullaires et des blocs périphériques (plexiques et tronculaires), sa pratique permet d’une part de palier à l’indigence en moyen matériel et financier et d’autre part de réduire la morbidité, ceci en proposant des techniques variées, simples et peu onéreuses. Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois Page 2 Les conditions à la vulgarisation de ces techniques sont : l’apprentissage des différentes techniques lors de la formation, l’assimilation des indications et des contre-indications, la disponibilité du matériel, ainsi qu’une pratique quotidienne. C’est dans cette perspective que nous avons pensé initier ce travail sur le bilan de la pratique de l’anesthésie locorégionale dans un hôpital périphérique où nous avons effectué notre stage rural.  Objectif Général : faire un bilan de l’activité en anesthésie locorégionale à l’Hôpital MATLABOUL FAWZAINI de Touba.  Objectifs spécifiques : – Répertorier les différentes techniques d’anesthésie locorégionales pratiquées. – Identifier les principales caractéristiques épidémiologiques des patients anesthésiés. – Déterminer les incidents et accidents rencontrés. – Déterminer les problèmes liés à la pratique de l’anesthésie locorégionale et apporter une contribution à l’amélioration de cette pratique. Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois 

RAPPELS ANATOMIQUES

Le plexus brachia

 Il est habituellement formé par les branches ventrales des quatre derniers nerfs cervicaux (C5-C6-C7-C8) et du premier nerf thoracique (T1). Lorsque ces branches arrivent entre les muscles scalènes, elles se divisent en trois troncs : supérieur issu de C5 et C6, moyen issu de C7, inférieur issu de C8 et T1. Une variante anatomique fréquente est représentée par une collatérale issue de C4 ou de T2. Le plexus brachial donne 9 branches collatérales : Le nerf dorsal de la scapula, le nerf thoracique long, le nerf suprascapulaire, les nerfs subscapulaires (supérieur et inférieur), le nerf thoracodorsal, le nerf subclavier, les nerfs pectoraux (latéral et médial). Le plexus brachial donne 7 branches terminales : le nerf radial, le nerf axillaire, le nerf médian (branche latérale et médiale), le nerf musculocutané, le nerf ulnaire, le nerf cutané médial de bras, le nerf cutané médial de l’avant bras.(fig 1) Figure 1 : systématisation du plexus brachial [1]. Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois 

Le plexus lombosacral 

 C’est la réunion du plexus lombaire et du plexus sacral. Il est au membre pelvien ce que le plexus brachial est au membre supérieur (figure 2). Le plexus lombaire Il est habituellement formé par les branches ventrales des trois premiers nerfs lombaux (L1-L2-L3) et une partie de la branche ventrale du quatrième nerf lombal (L4). Le plexus est dans un plan de clivage entre les deux plans du muscle psoas. Une variante anatomique est représentée par la participation de la totalité ou une partie de T12 ou une partie de L5. Le plexus lombaire donne 4 branches collatérales : le nerf iliohypogastrique, le nerf ilioinguinal, le nerf génitofémoral, le nerf cutané latéral de la cuisse. Le plexus lombaire donne 2 branches terminales : le nerf fémoral et le nerf obturateur. Le plexus sacral Il est habituellement formé par le tronc lombosacral (anastomose branche inférieure de L4 et la racine L5) et les branches antérieures des quatre premières racines sacrées (S1-S2-S3-S4). En réalité de L4-S3 on a le plexus sacral proprement dit et de S2-S4 on a le plexus honteux. Une variante anatomique est représentée en bas par la participation ou non de S4 et en haut par la limite inferieure du plexus lombaire. Le plexus sacral donne 7 branches collatérales : le nerf du muscle obturateur interne, le nerf du muscle piriforme, le nerf glutéal supérieur, le nerf glutéal inférieur, les nerfs des muscles gastrocnémiens supérieur et inférieur, le nerf du carré fémoral. Le plexus sacral donne une branche terminale : le nerf sciatique qui se divise en nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) et nerf tibial (sciatique poplité interne). Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois Page 5 Figure 2 : le plexus lombosacral [1].

Le rachis et son contenu 

 Le rachis est formé de l’empilement de 33 vertèbres : 7 cervicales, 12 dorsales ou thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 4 coccygiennes. La superposition des corps vertébraux délimite le canal rachidien qui contient la moelle épinière, ses méninges et ses vaisseaux, le LCR et les racines rachidiennes qui donnent naissance aux nerfs rachidiens. On aborde généralement les espaces juxtamédullaires au niveau du rachis lombaire où les apophyses épineuses et les espaces interépineux sont les plus importants. Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois Page 6 L’espace péridural est le plus externe. Il est limité en haut par la fusion des dure-mères rachidienne – crânienne, et s’étend en bas jusqu’au hiatus sacré, fermé par la membrane sacrococcygienne. Cet espace contient des graisses, plexus veineux, artères, lymphatiques et des expansions fibreuses. L’espace sous-arachnoïdien est plus interne. Il est compris entre la pie-mère et l’arachnoïde. Cet espace contient le LCR, les racines rachidiennes couvertes de pie-mère, le ligament dentelé et les vaisseaux médullaires. Il est en continuité avec les ventricules et citernes crâniennes. En dessous de L2, l’espace sous arachnoïdien contient la queue de cheval et le filum terminal. C’est au niveau de ce cul-de-sac descendant jusqu’à S2, que l’on pratique la ponction lombaire sans risque traumatique pour la moelle (figure 3). Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois Page 7 Figure 3 : le rachis et son contenu [1]. Anesthésie locorégionale à l’HMFT : bilan de 12 mois 

PHARMACOLOGIE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

Classification 

La majorité des AL ont une structure associant trois éléments principaux : une chaine intermédiaire, un pôle lipophile et un pôle hydrophile. La liaison pôle aromatique – chaîne intermédiaire scinde les AL en deux grandes catégories :  Anesthésiques locaux de type ester, dont les plus connus sont : la cocaïne, la procaïne (Novocaïne®), la chlorprocaïne (Nesacaïne®), la tétracaïne (Pontocaïne®).  Anesthésiques locaux de type amide, dont les plus connus sont : la lidocaïne (xylocaïne®), la prilocaïne (Citanest®), la mépivacaïne (Carbocaïne®), la bupivacaïne (Marcaïne®), l’étidocaïne (Duranest®), la ropivacaïne (Naropaïne®), la dibucaïne (Nupercaïne®).

Mode d’action des anesthésiques locaux 

Les anesthésiques locaux agissent principalement en bloquant l’ouverture des canaux ioniques sodiques qui interviennent dans la transmission de l’influx nerveux, ils sont également de puissants bloqueurs des canaux potassiques et à un moindre degré des canaux calciques. Les Facteurs influençant la conduction sont le délai d’action, la puissance du bloc, la durée d’action, la tachyphylaxie et l’effet des adjuvants