L’apport de la technique d’hémostase préventive modifiée dans la gestion des complications

L’apport de la technique d’hémostase préventive modifiée dans la gestion des complications 

La thrombose

La thrombose des FAV reste une complication très fréquente des accès vasculaires dont la cause principale est la sténose sous-jacente et dans la majorité des cas, dans le versant veineux (sténose juxta-anastomotique ou dans la chambre anastomotique voire à distance de la chambre anastomotique).

La prise en charge chirurgicale consiste en une thrombectomie associée à une correction de la cause (la sténose). Sur le plan technique, cette thrombectomie nécessite un abord large notamment un contrôle artériel en amont et aval de la sténose. Grâce à la technique d’hémostase préventive modifiée, on peut réaliser un abord avec une incision courte en regard de la sténose et effectuer dans un premier temps avant le gonflage du garrot pneumatique une thrombectomie du versant veineux par expression digitale ou par sonde de Fogarty. Après la mise en place et gonflage du garrot pneumatique, on peut corriger la cause de la thrombose (notamment la sténose) par la même incision et réaliser une angioplastie chirurgicale soit par une veine ou une prothèse, un éventuel thrombus en amont de la sténose pourra être évacué par la même occasion.

Cette technique permet de réduire le temps opératoire, de travailler dans un champ opératoire exsangue et de corriger la cause de thrombose par une simple incision courte sans recours au contrôle artériel d’amont et d’aval. Ce qui permet d’éviter les lésions nerveuses et limiter la dissection surtout dans une zone déjà opérée.

La sténose 

La sténose est la principale complication des abords vasculaires responsable de dysfonctions des FAV et qui nécessite un bilan paraclinique avant la correction de cette anomalie. La prise en charge de ces sténoses a été largement modifiée par l’avènement du traitement endovasculaire qui permet de réaliser des angioplasties par ballon, mais cette technique non invasive pose souvent des problèmes de récidive de sténoses ou encore la résistance de certaines sténoses au traitement endovasculaire (dilatations inefficaces voire impossibles). Ce qui exige la réalisation des angioplasties chirurgicales.

Par la même technique personnelle, on peut réaliser des angioplasties chirurgicales aussi bien sur le versant veineux que sur le versant artériel sous anesthésie locale. On effectue une incision courte limitée à la partie sténosée et sans avoir recours à des contrôles artériel ou veineux d’amont ou d’aval, ce qui permet de réduire le temps opératoire et réaliser une bonne anastomose dans un champ opératoire exsangue. Seules les veines profondes centrales précisément les veines axillaires et sous Clavière qui ne peuvent pas être abordées par notre technique personnelle car le garrot pneumatique se limite à la racine du bras (une des limites de notre technique personnelle).

Les anévrismes 

Les anévrismes sont des complications assez fréquentes et ils surviennent dans la majorité des cas sur le versant veineux suite à un hyperdébit ou secondaire à une sténose d’aval mais parfois on assiste à des faux anévrismes anastomotique ou au niveau des points de ponctions.

Notre attitude chirurgicale dans cette complication consiste à gonfler le garrot avant même d’aborder l’anévrisme, cela nous permet de réaliser une incision en regard de l’anévrisme et traiter ce dernier soit par un pontage ou une endoanévrismorraphie reconstructrice sans recours à des contrôles vasculaires d’amont et d’aval et sans qu’on ait besoin de clamps de part et d’autre de l’anévrisme. Dans la technique classique, on a parfois des reflux des collatérales qui gênent l’anastomose à l’ouverture de l’anévrisme et ce qui nous oblige de ligaturer ces collatérales puis de disséquer cette poche anévrismale (clampage type bulldog). Contrairement à notre technique, on a l’avantage de travailler dans un champ exsangue qui nous permet d’éviter la ligature de collatérales qui saignent.

L’avantage aussi de notre technique en dehors de travailler dans un champ exsangue est qu’on peut réaliser des anévrismorraphies reconstructrices et d’éviter au maximum les prothèses et notamment les pontages. Concernant les faux anévrismes secondaires à des points de ponctions, notre technique nous a permis de réaliser une incisions courte en regard de faux anévrismes afin d’évacuer l’hématome et suturer par des points séparés.

Les Hyperdébits 

Diagnostic clinique de l’hyperdébit est très difficile, l’ancienneté de la fistule artérioveineuse et les anastomoses trop larges seraient des facteurs favorisant le développement d’un trop haut débit avec retentissement sur la fonction cardiaque. Le débit moyen d’une fistule native distale est de 500 ml/minute. Il est de 800 ml/minute dans les fistules proximales et de 1,2 l/minute dans les pontages. Le rapport entre le débit de l’accès vasculaire périphérique et le débit cardiaque doit être inférieur à 20%. L’échographie doppler permet de mesurer les débits dans les branches de la FAV et l’angiographie peut expliquer l’association d’un haut débit et d’une ischémie distale.

En dehors de la fermeture de fistule et le banding, les techniques de réduction varient selon la topographie de la FAV. Il peut s’agir d’une réduction mécanique du débit, par cerclage ou par apposition d’un clip sur la fistule, ou d’une approche davantage basée sur l’analyse des conditions hémodynamiques au niveau et en aval de la fistule. Les ligatures artérielles et d’autres techniques complexes sont également possibles. L’intérêt de notre technique dans la prise en charge de l’hyperdébit est toujours de pouvoir travailler dans un champ exsangue et de réaliser des anastomoses sans besoin de trop disséquer ou mobiliser l’artère distale ou proximale, ainsi on peut mieux réduire le calibre de l’anastomose.

L’ischémie

L’ischémie distale est une complication sévère de l’abord vasculaire.
Les Facteurs favorisants sont :
− les patients ayant un réseau artériel de mauvaise qualité
− les diabétiques
− patients âgés athéromateux,
− Sujet au lourd passé en hémodialyse.
− Plusieurs abords vasculaires ayant été à l’origine d’une sténose veineuse ou thrombose artérielle.

Les objectifs thérapeutiques visent à traiter les symptômes de l’ischémie et à conserver l’abord vasculaire autant que possible. Encore là, notre technique a l’avantage de permettre la réalisation des DRILL ou RUDI ou la ligature des abords en cause de l’ischémie avec :
− Une incision courte
− Un temps opératoire raccourci dans un champ opératoire exsangue par rapport aux autres techniques
− Une anastomose bien faite .

L’hémorragie

Notre technique reste l’idéal concernant cette complication quand le patient est admis aux urgences pour hémorragie extériorisée sur FAV faisant suite à une infection sous-jacente du point de ponction soit un faux anévrisme anastomotique ou autre. Cette situation impose une intervention rapide. Par notre technique on peut rapidement gonfler le garrot avant même le badigeonnage du membre, ce qui permet d’arrêter le saignement dans un délai très bref. Par le site du saignement on aborde directement l’origine ce dernier par une incision courte sous anesthésie locale afin de corriger l’hémorragie par des sutures avec des points séparés ou par une ligature de l’origine du saignement sans contrôle vasculaire d’amont ou d’aval.

Par ailleurs dans la technique traditionnelle, le saignement ne s’arrête qu’après le contrôle vasculaire d’amont et d’aval de l’artère ou de la veine concernée. Dans cette dernière (la technique originale de Bourquelot) quelques fautes d’asepsie peuvent être réalisées au moment du badigeonnage et lors de l’installation du champ qui s’effectuent sous contrôle de l’hémorragie par compression manuelle qui est maintenue avant même le contrôle artériel d’amont et d’aval.

L’infection

Les infections sont des complications rares des accès vasculaires pour hémodialyse, elles peuvent se manifester soit par thrombose totale de l’abord vasculaire ou par une hémorragie due au lâchage de l’anastomose. L’infection peut également se manifester localement ou par un syndrome fébrile. Le diagnostic est clinique et nécessite le recours à des examens paracliniques notamment l’échodoppler et l’angioscanner. La prise en charge chirurgicale dépend de la nature du geste opératoire qui peut aller d’un simple parage chirurgical jusqu’ à l’ablation totale de la prothèse ou encore la ligature de la fistule. Notre technique apporte les mêmes avantages déjà cités dans les autres complications et permet l’ablation de prothèse avec des sutures simples du site d’anastomose artérioveineuse sans recours à la ligature de ces vaisseaux ou de laisser en place un segment prothétique.

Retard de maturation

Le développement insuffisant d’un accès vasculaire (défaut de maturation) est lié soit à une sténose de l’anastomose ou du tronc veineux, soit à une pathologie artérielle distale chez les sujets âgés et diabétiques, soit enfin une profondeur trop importante de la veine. Aucune tentative de ponction ne doit être faite avant que la maturation ait été confirmée. La prise en charge des retards de maturation en rapport avec une sténose est l’angioplastie endovasculaire. Mais dans le cas où cette dernière n’est pas possible, l’angioplastie chirurgicale par le biais de notre technique a les mêmes avantages décrits dans la gestion des cas de sténoses (voir chapitre sténose). Les retards de maturation en rapport avec la situation profonde de la veine, notre technique permet la superficialisation de la veine avec les mêmes avantages suscités.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL
I.Les bases anatomiques dans la création des abords vasculaires pour hémodialyse
1. Artères du membre supérieur
2. Veines du membre supérieur
TECHNIQUE D’HEMOSTASE PREVENTIVE MODIFIEE (TECHNIQUE PERSONNELLE DU SERVICE)
I. Technique de base
1. Evaluation préopératoire
2. Mesures générales préopératoires
3. Principes techniques chirurgicaux
II.L’apport de la technique d’hémostase préventive modifiée dans la gestion des complications
1. La thrombose
2. La sténose
3. Les anévrismes
4. Les Hyperdébits
5. L’ischémie
6. L’hémorragie
7. L’infection
8. Retard de maturation
MATERIELS & METHODES
I. Type d’étude
II. Population d’étude
III. But d’étude
IV. Recueille des données
V. Critères d’inclusion
VI. Critères d’exclusion
VII. Analyse statistique
RESULTATS
I. Épidémiologie
1. L’âge
2. Le sexe
3. L’origine
4. Etiologies de l’insuffisance rénale terminale
5. Les antécédents personnels
6. Habitudes toxiques
7. Obésité
II.L’hémodialyse
1. Date de la première séance d’hémodialyse
2. Schéma thérapeutique d’hémodialyse
3. Complications durant la séance de dialyse
4. Notion d’utilisation de KTVC pou hémodialyse
III. Les abords vasculaires
1. Création de l’abord vasculaire de première intention
2. Nombre des abords vasculaires étudiés
3. Type des abords étudiés
4. Siège des abords étudiés
5. Superficialisation des fistules
6. Durée de perméabilité des abords étudiés
IV. Les complications des abords vasculaires
1. Le nombre de complications par patient
2. Les complications précoces
3. Les complications tardives ou secondaires
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. L’âge
2. Le sexe ratio
3. Les étiologies de l’insuffisance rénale terminale
4. Les principaux antécédents de nos malades
II. Les abords vasculaires
1. Création des différents types d’accès pour hémodialyse
2. La stratégie de choix pour la création des abords vasculaires réalisés
3. L’exploration clinique et paraclinique avant la création de l’abord
4. Moment de création de l’abord dans l’histoire de l’insuffisance rénale chronique
III. Les techniques de clampage classique et d’hémostase préventive dans la création des abords vasculaires pour hémodialyse
1. Technique classique de clampage vasculaire (type bull dog)
2. Technique originale d’hémostase préventive dans la création des abords vasculaires pour hémodialyse : (décrite par P. Bourquelot)
IV. Complication des abords vasculaires
1. Les complications précoces
2. Les complications tardives
V. La durée de perméabilité de nos abords vasculaires
VI. Surveillance des abords vasculaires pour hémodialyse
1. Autosurveillance du malade hémodialysé
2. Surveillance par personnel soignant
CONCLUSION

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