Le cas OTT : observatoire des télécommunications pour la télésanté

Acteurs territoriaux

Le projet OTT n‟a pas officiellement de partenaires territoriaux. Toutefois, étant associé pour un lot à l‟EHPAD de Tibiran-Jaunac, un rapprochement avec certains acteurs a été tenté, afin d‟inscrire le projet dans une démarche de territoire.
Une réunion de présentation du projet a été organisée début décembre 2007 à laquelle étaient présents le Directeur et le Président du groupe propriétaire de l‟EHPAD, le médecin inspecteur de la santé publique de la DDASS, le Médecin inspecteur de la santé publique du Conseil général, la représentante du Comité Interrégional de développement et d’aménagement des Pyrénées, le Directeur de l‟EHPAD, le médecin coordinateur de l‟EHPAD, une infirmière d‟un EHPAD voisin, le Maire de Tibiran-Jaunac et les partenaires concernés directement par les expérimentations en EHPAD du projet OTT.
Lors de cette réunion, la question de la superposition des technologies a été posée à plusieurs reprises. Les professionnels de la santé indiquent que la standardisation des outils est nécessaire. Une plateforme de télémédecine est en projet en Midi-Pyrénées (ARCADE) et le sujet le plus urgent à traiter est celui de l‟interopérabilité des informations pour permettre des échanges efficaces entre différents acteurs médicosociaux.
D‟autres questionnements ont émergé lors de cette réunion de la part des médecins inspecteurs. Ils posent la question de l‟usage de la télémédecine en général : une documentation de l‟ordre national des médecins émet des recommandations sur les télétransmissions entre deux professionnels, sur le consentement et sur la sécurisation des données. Ils indiquent qu‟il faut se mettre d‟accord sur les procédures d‟usage et sur la façon dont l‟outil s‟intègre dans les pratiques et donc dans les procédures. Pour le moment la question de la définition des besoins n‟est pas résolue. Enfin ils posent la question de l‟intégration de ce type de technologies dans l‟architecture des systèmes d‟information. Dans le contexte des urgences, le nombre d‟interlocuteurs doit être limité.
L‟architecture doit être simple et les risques de parasitage doivent être contrôlés. L‟usage du matériel de l‟expérimentation doit s‟intégrer dans les outils utilisés au quotidien.
L‟idéal serait de faire le lien avec la plateforme de soin pour qu‟à terme les professionnels de santé aient tout à leur disposition. L‟idée à retenir serait de faire converger les outils.
Les intéressés de terrain (c‟est-à-dire le Maire et le personnel de la maison de retraite), quant à eux, se rejoignent sur leurs attentes en matière de déploiement haut débit. Cette réunion a été l‟occasion de faire remonter leurs attentes au niveau des instances du
Département. Ils soulèvent l‟idée que les services ne pourront évoluer que lorsque le réseau sera développé.
Il n‟y a pas eu de suite effective à cette réunion.
Dans un second temps, des responsables départementaux de la CPAM et du SDIS ont été interrogés pour voir dans quelle dynamique locale pouvait s‟inscrire ce projet. Même s‟ils ont fait part de leur intérêt, ils ont évoqué les blocages existants pour une mise en place de telles technologies sur leur département. Ces acteurs n‟ont pas du tout été sollicités ou informés au préalable du projet OTT.

Déroulement du projet

Deux phases itératives

Le projet s‟est déroulé sur un peu plus de deux ans. Sur cette période, deux phases de tests in situ ont eu lieu de façon à contribuer à l‟amélioration des technologies. Ces phases ont été précédées de recherche et développement, de tests en laboratoire et sur banc de test.
Il n‟y a pas eu de tests in situ pour les technologies satellites. L‟expérimentation a été réalisée avec une autre version, pour des questions de coût et d‟intérêt entraînant ainsi une décorrélation de l‟expérimentation entre les services et l‟infrastructure.
Dans les parties suivantes nous nous intéresserons plus particulièrement aux applications de télémédecine et aux expérimentations.
Même si les infrastructures de télécommunications mises en place sont indispensables au fonctionnement des services, elles sont transparentes pour l‟usager, car le réseau internet existe déjà à Tibiran-Jaunac.

PME M : chariot mobile pour les infirmières et le personnel soignant

Le chariot mobile est composé d‟un ordinateur relié à internet et équipé d‟une webcam et d‟une imprimante, il doit permettre de transmettre les données médicales d‟un patient collectées grâce à plusieurs appareils médicaux (ECG33, oxymètre, glucomètre, thermomètre, pèse-personne). La transmission s‟effectue vers un site distant, lui-même équipé d‟un ordinateur connecté à internet et disposant de l‟application spécifique développée par la PME M.

Installation et scenarii d’expérimentation

Deux phases de tests in situ sont réalisées et rendent le projet OTT spécifique dans la mesure où les usages de ces dispositifs peuvent être construits en situation – les premières étapes des dynamiques d‟adoption et d‟appropriation –, plus ou moins selon l‟état de développement et d‟industrialisation des dispositifs. Dans le cadre de l‟expérimentation OTT, il est nécessaire de tendre à l‟adéquation des besoins des utilisateurs et des dispositifs développés puis testés. L‟implication des usagers dans les différentes phases d‟implémentation des technologies amène à l‟idée de co-construction des dispositifs (fonctionnalités, services) afin qu‟ils s‟intègrent plus facilement dans un contexte d‟usage adéquat.
Alors, les scenarii d‟usage peuvent apparaître comme des outils d‟aide à la conception et sont les vecteurs ou liens, entre les concepteurs d‟innovations technologiques et les usagers. En effet, les scenarii d‟usage permettent de décrire la situation dans laquelle l‟usage de l‟outil va se construire. Les scenarii d‟usage sont un cadre qui permet d‟anticiper l‟interaction qui va se produire entre les utilisateurs et le dispositif (en prenant en compte le fait que le contexte particulier de mise en œuvre peut différer : la reproductibilité de l‟expérimentation n‟est pas forcément permanente) et tendent à formaliser les conditions matérielles et sociales dans lequel l‟usage va se construire.
Une fois formalisés et appliqués, les scenarii d‟usage peuvent permettre de découvrir des besoins, et de comprendre comment les dispositifs testés peuvent s‟insérer dans des pratiques professionnelles, ici médicales (nécessité de pré-requis techniques, impacts sur l‟organisation du travail, environnement législatif/juridique, etc.).
Dans un premier temps, les tests envisagés initialement par les partenaires seront retranscrits. Une analyse comparative des scenarii d‟usage anticipés et réels est produite.
Cette partie se base sur les documents construits par les partenaires et sur le déroulement des tests.
Au préalable les partenaires responsables des dispositifs biomédicaux ont construit des scenarii de tests.
La phase de test du projet a été définie par les partenaires afin qu‟elle puisse être mise en œuvre sur le terrain de façon efficace.
Un document décrivant le scénario de validation des applications biomédicales a été diffusé au personnel de l‟EHPAD. Dans ce document les applications sont décrites et les scenarii envisagés pour chaque application sont présentés. Ci-dessous, les tableaux sont retranscrits d‟une façon synthétique.
Des scenarii de test avaient été produits et suivis lors de la première phase de test 2007.
Ils sont présentés ci-dessous.

Scénario de test 2007 : PME M, Chariot Mobile Infirmière

L‟infirmière doit pouvoir intervenir auprès d‟un patient dans sa chambre avec son « chariot mobile » et se mettre en communication avec le médecin coordinateur de l‟EHPAD qui peut être localisé à 40 km de là. L‟infirmière envoie des données biomédicales objectives du patient, discute avec le médecin (transmission aller-retour de la voix) et transmet la vidéo recueillie auprès du patient à l‟aide d‟une caméra vers le médecin qui peut ainsi « voir » l‟état de santé de son patient. La voie retour de la vidéo n‟est pas envisagée.
La communication dure en moyenne 30 minutes. Parmi toutes les données à transmettre, la priorité est la voix et la vidéo, le médecin mettant du temps à analyser les données biomédicales de son patient. Actuellement, il est prévu que ce chariot mobile fonctionne sous le système de vidéoconférence dérivé de VideoLAN.

Différences entre l’usage sans technologie et avec technologie

Il existe une différence entre les usages prescrits par les technologies et les scenarii et donc les tests effectivement réalisés.
Le chariot vient se substituer à des relations téléphoniques. Prosafe ne remplace pas une pratique existante, il permet le suivi comportemental. Bodylan également ne remplace pas une pratique existante, il permet un suivi et une surveillance cardiaque.

Les expérimentations

Organisation des tests et réunions

La première réunion de présentation des tests à la maison de retraite s‟est déroulée le 27 juin 2007. Après accord de l‟établissement et validation sur banc de test pendant l‟été, le matériel de test a été installé en septembre. Une réunion de présentation et d‟installation des dispositifs a été organisée le 15 octobre. Puis ont suivi les tests en présence ou non des partenaires.

Analyse comparative des scenarii d’usage anticipés et réels

Les personnes âgées et les infirmières qui ont participé à l‟expérimentation correspondent au public cible (usager bénéficiaire et usager clientèle médicale) auquel sont destinées ces applications. Les scenarii envisagés correspondent donc pour cette part aux tests effectivement réalisés.
La finalité de certaines des applications biomédicales testées ici est de produire des alarmes, or le lieu le plus disposé à recevoir ce type de signal est un centre d‟urgence relié aux pompiers ou au Samu. Pour des raisons matérielles et de contraintes techniques, le scénario intégrant un centre d‟urgence aux tests n‟a pas été retenu.
D‟autre part, les applications ont été testées dans le cadre d‟une maison de retraite alors que certaines auraient aussi comme finalité d‟être installées au domicile d‟une personne. Initialement, il a été décidé de concentrer les tests de la première année sur un seul lieu et en présence d‟un médecin coordinateur.
Le nombre de tests réalisés correspond aux chiffres annoncés dans les scenarii.
L‟équipe médicale a testé les applications en se positionnant sur les aspects techniques et pratiques (poser les appareils, observer et comprendre leur fonctionnement, interagir avec le patient ou le personnel médical) avant de porter un regard médical. En effet, aucun diagnostic médical n‟a été défini après les tests.

Les tableaux de bord

Des journaux de bord de tests ont été mis à la disposition de l‟équipe médicale afin de permettre aux partenaires de réaliser un suivi des tests.

Organisation pratique

Le créneau envisagé pour les tests va de septembre à novembre 2007. L‟installation du matériel doit se réaliser lors de la première quinzaine de septembre. Elle concerne l‟installation du modem satellite sur le toit de la maison de retraite, du matériel Wi-Fi indoor (couverture à définir : une zone, un étage, etc.), des capteurs dans le plafond de la chambre monitorée, des PC de traitement local. Les tests commenceront par la suite par une présentation in situ du matériel et des applications, la formation du personnel qui manipulera et travaillera avec les équipes. L‟équipe OTT assurera un support constant.

Analyse d’une forme organisationnelle prépondérante sur ces marchés : les projets d’expérimentation

Analyse des usages de la première phase d’expérimentation

Lors des expérimentations les comportements d‟usages et les réactions des usagers ont été observés. Des entretiens ont permis de recueillir les impressions des populations mises au contact des applications. Ces observations et entretiens doivent permettre d‟isoler les variables ergonomiques, culturelles et sociales qui peuvent impacter l‟évolution des dispositifs applicatifs.