LE LYMPHOEDEME DU MEMBRE SUPERIEUR APRES MASTECTOMIE ET CURAGE AXILLAIRE

GENERALITES 

Embryologie du sein

a Le sein est d’origine ectodermique. Son développement commence in utero dès la quatrième semaine avec l’apparition de la crête mammaire. Au cours de la cinquième semaine, la partie crâniale de la crête devient le bourgeon mammaire primaire. Puis des bourgeons mammaires primaires apparaissent par paires. Les glandes mammaires seront issues de la quatrième paire. Au cours de la dixième semaine, chaque bourgeon mammaire primaire présente à son sommet une fossette mammaire, ébauche de l’aréole. En profondeur, la plaque germinale pénètre dans le conjonctif sous forme de cordons épithéliaux qui vont former les conduits lactifères [9]. Les anomalies embryologiques peuvent favoriser le risque de lymphœdème. Certains mécanismes moléculaires essentiels au développement et à la différenciation du système lymphatique embryonnaire ont été identifiés. Le gène majeur impliqué dans le syndrome de Milroy est VEGFR3, alors que le gène impliqué dans le syndrome de Meige serait plutôt le gène GJC2. Parfois le lymphœdème que l’on croyait secondaire peut correspondre à une révélation d’une maladie génétique responsable de lymphœdème primaire asymptomatique, la réalisation d’une chirurgie déséquilibrant un état précaire et révélant la maladie 

 Vascularisation lymphatique du sein 

Les lymphatiques du sein doivent être divisés en lymphatiques cutanés drainant la lymphe de la peau mammaire et de la graisse sous-cutanée, et les lymphatiques de la glande elle-même.

Les lymphatiques cutanés

Ils forment un réseau dense au niveau du mamelon et de l’aréole. Ce réseau est divisé en plexus aréolaire et plexus sous aréolaire. Le plexus aréolaire correspond au plexus lymphatique superficiel ou papillaire du derme avec lequel il se continue autour de l’aréole. Le plexus aréolaire envoie des canaux qui se jettent dans le plexus sous-aréolaire, plexus sous-dermique, constitué de vaisseaux de plus fort calibre. En dehors de l’aréole, le plexus sous-dermique devient de moins en moins dense, les mailles s’élargissent formant le plexus circumaréolaire. 5 Figure 1: Embryologie du sein 6 Plus en dehors, les lymphatiques ont la même disposition que dans le reste des téguments antérolatéraux du thorax et présentent les mêmes connexions nodulaires. Les collecteurs se dirigent en convergeant depuis la ligne médiane et la partie antéroinférieure du thorax vers l’aisselle. Les collecteurs de la partie sus-ombilicale de la peau de l’abdomen convergent également vers l’aisselle. Ceux de la partie sous ombilicale vont vers l’aine. La voie principale de drainage de la peau de la paroi antérieure du thorax est le groupe supérieur de la chaîne thoracique interne situé dans la cavité axillaire. Il existe trois voies secondaires par leur volume mais d’importance pratique considérable en cas de cancer ayant envahi la peau. Il y a communication sur la ligne médiane entre les vaisseaux cutanés des deux régions mammaires. C’est là une des voies de propagation principale d’une région mammaire à l’autre d’un cancer du sein ayant envahi la peau. Les troncs lymphatiques eux-mêmes peuvent croiser la ligne médiane et aller des téguments d’une région mammaire au creux axillaire du côté opposé. Il s’agit en particulier des troncs rétro-pectoraux. 

 Les lymphatiques glandulaires

 Du réseau lymphatique étalé à la surface des lobules naissent deux ordres de collecteurs : – les uns suivent les canaux galactophoriques et se jettent dans le plexus sous-aréolaire, – les autres quittent la glande par sa périphérie. Les collecteurs ont ainsi deux destinées : la plupart se rendent aux nœuds axillaires, d’autres moins nombreux aux nœuds de la chaîne thoracique interne. 

 Les nœuds axillaires

 Ils comprennent 5 groupes principaux. Ils siègent sous l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, le long des vaisseaux axillaires et des branches du plexus brachial. Ils sont contenus dans la graisse qui remplit le creux axillaire. – Le groupe thoracique externe (mammaire externe) ou pectoral monte sur la face latérale du thorax de la 6è côte jusqu’aux vaisseaux axillaires. Il est médial, satellite de l’artère thoracique externe et situé sur le muscle dentelé antérieur. – Le groupe scapulaire, satellite de l’artère sous scapulaire, suit le bord supérieur des muscles grand rond et grand dorsal de la paroi thoracique à la veine axillaire. – Le groupe central est situé devant le muscle sous-scapulaire sous la veine axillaire. – Le groupe de la veine axillaire (ou groupe brachial), satellite de la partie distale de la veine axillaire. 7 – Le groupe sous-claviculaire ou apical siège à l’apex de l’aisselle au-dessus du muscle petit pectoral. A partir du muscle sous-claviculaire se forme un tronc unique : le tronc collecteur sousclavier de 3 cm de long situé en avant de la veine sous-clavière et en arrière de la clavicule.

 Le drainage lymphatique des muscles de la paroi externe

 La partie interne du muscle grand pectoral se draine vers la chaîne thoracique interne. La partie externe et le muscle dentelé antérieur se draine dans le groupe axillaire. Les muscles intercostaux se drainent par des collecteurs qui suivent les vaisseaux intercostaux En pratique, le nombre de nœuds que l’on trouve dans le creux axillaire varie de 10 à 35. L’interruption complète du tronc sous-clavier entraîne un lymphœdème du membre supérieur. Figure 2: Anatomie de la région axillaire et drainage lymphatique du sein (Niveaux de Berg : I et II au-dessous de la veine axillaire Niveau III au-dessus de la veine axillaire) 9 Figure 3: Anatomie du réseau lymphatique superficiel et les relais ganglionnaire du membre supérieur. 

 Physiopathologie des lymphœdème 

. Lors d’une insuffisance lymphatique, les lymphatiques ne peuvent plus résorber une quantité suffisante d’eau, de de protéines et de cellules. L’eau et les protéines s’accumulent dans les tissus interstitiels provoquant un œdème. Progressivement, l’œdème devient irréversible : une fibrose hypertrophique se développe qui empêche le fonctionnement des échanges tissulaires et la résorption lymphatique. Le tissu interstitiel riche en en protéine devient un milieu propice aux germes favorisant les surinfections. La classification des œdèmes peut se faire à partir des rapports entre la capacité d’adaptation fonctionnelle lymphatique et les variations de la charge lymphatique. On observera les œdèmes à débit lymphatique élevé et les œdèmes à débit lymphatique réduit. 

 Les œdèmes à débit lymphatique élevé 

Les œdèmes à débit lymphatique élevé sont: – soit des œdèmes pauvres en protéines avec capacité lymphatique normale, augmentation du débit par charge de travail accrue liée à l’augmentation de la quantité d’eau entrant dans le conjonctif (cas des œdèmes veineux). – soit des œdèmes riches en protéines avec capacité lymphatique normale et augmentation du débit en réaction à une charge de travail accrue par l’arrivée d’eau et de protéines comme dans les œdèmes des réactions inflammatoires. 

Les œdèmes à débit lymphatique réduit 

L’adaptabilité fonctionnelle lymphatique est réduite. C’est le cas des lymphœdèmes. Dans ce cas des insuffisances lymphatiques mécaniques, tous les aspects de la circulation des liquides et substances figurées ou non, dans l’un ou l’autre des segments de l’arbre lymphatique, peuvent être intéressés. Les atteintes organiques sont : – obstruction ou destruction des voies lymphatiques ; – anomalies des canaux tissulaires ; – anomalies des collecteurs initiaux ; – étirements des filaments d’ancrage ; – cassure de lymphatiques après traumatisme ; – diminution de nombre de troncs lymphatiques et des lymphocentres ; – dilatation et augmentation apparente du nombre de lymphatique. 11 Clodius a montré qu’à la suite de la destruction des voies lymphatiques, apparait un œdème du membre opéré [17]. Les atteintes fonctionnelles réalisent des œdèmes parfois transitoires. M. Földi a donné une classification des insuffisances lymphatiques .