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PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATOLOGIE

PARTICULARITES DE L’OS DE L’ENFANT

Propriétés de l’os de l’enfant [1, 2, 3]

L’os du petit enfant a une structure différente de celle de l’adulte.
Il est constitué d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance.
Il est plus poreux (cortex aréolaire) et moins minéralisé, et donc mécaniquement moins résistant ; c’est pourquoi il se fracture plus facilement et fréquemment.
Il est plus hydraté, et donc, plus plastique et plus élastique.
Il possède une gaine périostée plus épaisse et mieux vascularisée.
Ces caractéristiques osseuses expliquent les quatre fractures propres à l’enfant (fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture plastique ou plicature et fracture sous périostée ).
La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire.

Rôle du périoste [2, 3, 10]

Le périoste est une membrane très épaisse chez l’enfant et permet à l’os de grandir en épaisseur car sa face profonde est ostéoformatrice. Le périoste engaine sur toute sa longueur la diaphyse et la métaphyse et s’interrompt au niveau du cartilage de conjugaison en se fixant à la virole périchondrale. Il fonctionne en hauban.
Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte, il présente une résistance mécanique importante.
En cas de fracture, il joue un rôle essentiel dans la consolidation en produisant un cal périosté, ou « cal externe » de MAC KIBBIN très précoce (en 2 à 3 semaines), englobant et immobilisant rapidement le foyer de fracture quelle que soit la position des fragments fracturaires. Son respect conditionne la qualité de la réponse vasculaire, donc ostéogénique, et la rapidité de la formation du cal.
Il permet de remodeler la fracture en effaçant certaines imperfections de la réduction. Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et par apposition périostée dans la concavité.
Cette action a été résumée par la loi de WOLF dès 1892 qui considère que les appositions périostées se constituent aux endroits mécaniquement contraints, alors que les régions non sollicitées font l’objet de résorptions osseuses.

Le cartilage de croissance [6, 8, 11]

Le cartilage de croissance est une zone complexe, retrouvé à la jonction métaphysoépiphysaire (aux deux extrémités des os longs), dans les centres d’ossification secondaires et dans les apophyses en croissance.
Il est indissociable d’une entité plus globale que constitue la chondroépiphyse (Figure 3).
La chondroépiphyse constitue une unité à la fois histologique, fonctionnelle et vasculaire. Son rôle est double : assurer la croissance en longueur de l’os diaphysaire et permettre la croissance volumique des extrémités osseuses ; notamment la forme de la surface articulaire correspondante.
Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion ; c’est pourquoi beaucoup de fractures de l’enfant passent par le cartilage de croissance.
Il est l’artisan principal du pronostic des fractures chez l’enfant. Lorsqu’il est intact, il est un allié précieux qui efface dans le flot de la croissance de défauts de réduction. A l’inverse son altération aggrave singulièrement le pronostic lorsque s’installe un pont d’épiphysiodèse d’évolution désespérante (avec arrêt de croissance et désaxation).

FRACTUREES ET CROISSANCE [1, 2, 3, 8]

Croissance osseuse

La croissance corporelle squelettique porte sur deux catégories d’os : les os longs et les os courts. Leeur cinétique de croissance est sensiblement différente de la naissance à l’âge aduulte. L’os de l’enfant est un os en croisssance. Celle-ci se fait à deux niveaux : en loongueur à partir du cartilage de croissance et en largeur par le périoste.
La croissance en longueeur d’un os long n’est pas identique pour tous les segments osseux car les cartilages de croissance n’ont pas tous la même activité.
Celle-ci est maximale « près du genou et loin du coude ». La croissance des cartilages de conjugaisoon est respectivement de 30 % pour l’extrémité supérieure et de 70 % pouur l’extrémité inférieure du fémur (Fig ure 4). Ainsi, au membre inférieur, le genou représente 65 % de la croissannce du membre inférieur.
– Elle est favorisée par un respect du périoste et de l’hématome périfracturaire.
– la croissance a la possibilité de remodeler certains cals vicieux.
Le remodelage osseux est un phénomène p hysiologique visant à redonner à l’os cortical sa structure anatomique et ses propriétés initiales. Après consolidation, le remodelage tend à réorienter l’axe de l’os parallèlement aux lignes de forces.
Il comprend le gommage des aspérités angulaires du ca l et la croissance asymétrique alignant l’extrémité distale de l’os avec son axe longitudinal.

L’allongement vicariant ou allongement postfracturaire [1, 2, 10]

Les fractures et leur traitement provoquent une accélération de la croissance qui se poursuit 18 mois à 2 ans après le traumatisme.
L’allongement moyen par rapport au côté sain est de l’ordre de 10 mm sur le fémur, et de quelques millimètres sur le tibia homolatéral. L’intensité de cette poussée de croissance quasi constante reste imprévisible.
Ses causes sont mal connues, mais plusieurs facteurs semblent favoriser la stimulation du cartilage conjugal :
– l’âge inférieur à 13 ans;
– l’importance du dépériostage dû au déplacement initial, principalement au chevauchement, à la comminution, ou à u n geste chirurgical est unanimement reconnue.
Le traitement doit tenir compte de ce phénomène en laissant persister un chevauchement lors des traitements orthopédiques et restant le moins agressif possible en cas d’ostéosynthèse.
1. Formation dee l’hématome
2. Formation du cal osseux
3. Remodelage osseux

LES FRACTURES DU FEMUR CHEZ L’ENFANT

Epidémiologie

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant sont rares mais graves. Elles se voient à tout âge, aussi bien chez le nouveau -né que chez l’adolescent (âge moyen entre 7 et 10 ans).Toutes les circonstances de survenue peuvent se rencontrer : accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé (de plusieurs mètres), accident de jeux ou de sport [13, 17].
Les fractures diaphysaires du fémur de l’enfant sont très fréquentes [1].
Elles représentent la troisième localisation des fractures des enfants [1]. Leur sex-ratio est de trois garçons pour une fille. Ces fractures surviennent à tout âge avec trois pics de fréquence (0 – 4ans ; 6 -10 ans et au-delà de 13 ans) [1, 2,10].
Les fractures obstétricales sont rares. Généralement localisées au tiers inférieur, elles sont de pronostic très favorable [1].
Les fractures décollement épiphy saire de l’extrémité distale du fémur sont rares chez l’enfant (1% des fractures de l’enfant) [2, 3]. Elles surviennent le plus souvent chez le jeune adolescent au décours d’un traumatisme à haute énergie [2, 3]. Ces fractures sont dues à des traumatismes violents en hyperextension et par choc direct sur genou fléchi [2, 3].

Anatomie pathologique [1, 2, 7, 10]

Le siège

Les fractures de l’extrémité proximale du fémur

La classification la plus utilisée est celle de DELBET en quatre types [13].

Les fractures de la diaphyse fémorale

Très fréquentes (3 ème localisation par ordre de fréquence) et elles sont le plus souvent de bon pronostic. Leur mécanisme est variable et dépend de l’âge.
Les étiologies sont nombreuses et variables selon l’âge du patient [1, 2] :
– De 0 à 4 ans où les principales causes sont l es chutes (49 %) et la maltraitance (30 %), les accidents de la voie publique ne représentant que 12,5 %. Mais dans cette tranche d’âge, pour beaucoup d’auteurs, une maltraitance doit être recherchée, car elle est responsable de 40 à 60 % des fractures du fémur survenant avant l’âge de 1 an.
– De 6 à 10 ans, les accidents de la voie publique sont responsables de 70 % des fractures, suivis des chutes (20 %) et des accidents liés au sport (7 %).
– Au-delà de 13 ans, les accidents sportifs sont plus fréquents (15 %), mais ce sont encore les accidents de la circulation qui prédominent (75 %).

Les fractures de l’extrémité distale du fémur [2]

Elles sont classées selon la classification de SALTER et HARRIS complétée par OGDEN.

Les traits ou types de fracture [1, 2]

Tous les types de fracture des os longs peuvent être rencontrés.
Les fractures transversales sont les plus fréquentes chez le grand enfant (40 à 70% des cas). Elles sont en rapport avec un choc direct.
Les fractures obliques et spiroïdes sont liées à un mécanisme de torsion (30% des cas) et les fractures comminutives sont liées à des traumatismes à haute énergie (AVP).
Les fractures « en cheveux » sous périostées, stables et non déplacées sont particulières ; elles sont rencontrées chez le tout petit (avant 3 ans).

Les déplacements [1, 2]

Le déplacement fracturaire initial est lié à la localisation de la fracture :
Soixante à 70 % des fractures siègent au tiers moyen. Le déplacement est important avec chevauchement. Le fragment distal se place le plus souvent derrière le fragment proximal.
Au tiers supérieur, les fractures sous-trochantériennes et du tiers proximal représentent 13 à 20 % des cas. Sous l’action du psoas, des fessiers, et des pelvitrochantériens, le déplacement du fragment proximal se fa it en flexion-abduction et rotation externe. Le fragment distal sollicité par les ischiojambiers et les adducteurs est attiré vers le haut et maintenu en adduction.
Au tiers inférieur, les fractures du fémur ne représentent que 6 à 10 % des cas.
Le fragment distal, attiré par les jumeaux, bascule en extension et peut comprimer le pédicule vasculo-nerveux ; la pointe du fragment proximal menace le quadriceps.

Les lésions associées [1, 2, 3]

Les lésions associées, relativement fréquentes, sont le fait de traumatismes extrêmement violents.
L’ouverture cutanée est rare (10%des cas). Les complications vasculo-nerveuses sont exceptionnelles. Les autres lésions osseuses comme la luxation de la hanche ou le genou flottant sont rares.
Chez l’enfant, l’hématome fracturaire n’est en principe pas à l’origine d’un choc hypovolémique dont la présence doit faire rechercher une autre lésion [1].

Signes [1, 2, 3]

Type de description :

Fracture complète du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale chez l’enfant de 3 à 5 ans.
Il s’agit d’un enfant qui se présente aux urgences pour un traumatisme de la cuisse, avec douleur exquise à la cuisse, impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur et déformation de la cuisse. L’enfant peut être amené en consultation pour une boiterie douloureuse.
L’interrogatoire précise la date, l’heure, les circonstances et le mécanisme du traumatisme, les antécédents et l’heure du dernier repas.
L’examen apprécie la déformation, le raccourcissement et l’augmentation du volume de la cuisse, l’état de la peau et recherche des troubles vasculo-nerveux.
La jambe et le pied sont en rotation externe.
Le bilan radiologique, avec incidences de face et de profil de la cuisse et prenant les articulations de la hanche et du genou, suffit à préciser :
– Le type de fracture (complète ou incomplète).
– L’orientation et la hauteur du trait de fracture.
– Les déplacements et l’état des articulations sus et sous fracturaires.

Formes topographiques

Fracture de l’extrémité proximale du fémur [13, 17, 20]

La présentation clinique d’une fracture de hanche chez l’enfant dépend fortement de son âge, de la cause et du déplacement de la fracture. Le patient est amené en consultation pour une douleur et une impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur.
A l’examen, le membre inférieur est généralement fixé en flexion, en rotation externe, et en abduction. Généralement, une radiographie standard est suffisante pour poser le diagnostic.
La classification la plus utilisée est celle de DELBET en quuatre types [13]. (Figure 7)
Type I : fracture-décollemment épiphysaire pur ; ce type de fracture est le plus rare et représente entre 6 et 8 % des fractures de hanche chez l’enfant.
Type II : fracture transcervicale ; ce type de fracture est le pluus fréquent et est rencontré dans 50 % des cas. La plupart de ces fractures sont déplacées (dans plus ou moins 80% des caas) et les complications sont fréquentes.
Type III : fracture basicervicale ; elle représente 30 % des fracctures de hanche chez l’enfant. Plus de 50%% de ces fractures sont déplacées.
Type IV : fracture intertrochantérienne ; ce type de fracture repprésente entre 12 et 15 % des fractures de hanche chez l’enfant et près de 30 % d’entre elles sont déplacées. Ces fractures guérissent généralement bien et présenttent le moins de complications.

Fraactures de l’extrémité distale du fémur [2]

L’on distingue les fracctures métaphysaires et les fracturres décollement épiphysaires. Pour les preemières, il s’agit le plus souvent de fractures en motte de beurre chez le jeune enfant ; elles sont peu ou pas déplacéees. Les fractures décollement épiphysaires sont rares et touchent plus souvent les grands enfants.

Diagnostic

Diagnostic positif

Il repose sur les éléments cliniques (Douleur exquise au niveau de la cuisse avec impotence fonctionnelle absolue du membre) et la radiographie de la cuisse qui confirme la fracture.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel ne se pose pas car la clinique et la paraclinique confirment le diagnostic dans tous les cas.

Traitement [1, 2, 3, 14, 15, 16]

But

– Rétablir la continuité osseuse.
– Prévenir et traiter les complications.

Moyens et méthodes

Moyens médicamenteux

L’antalgique par voie veineuse en perfusion ou par bloc crural permet de mobiliser le blessé sans douleur pour l’examiner. Le paracétamol (15 mg/kg/prise) et la morphine (0,1 à 0,2 mg/kg) sont les drogues les plus utilisées par voie parentérale. Le protoxyde d’azote peut aussi être utilisé en inhalation. Cette analgésie permet également de réduire l’angoisse des parents, en calmant l’enfant, et de réaliser la réduction et l’immobilisation des fractures peu déplacées [2].

Moyens orthopédiques

Les moyens orthopédiques sont divers et variés.

Tractions

Différents modes de tractions ont été proposés en fonction de l’âge de l’enfant et de la localisation du trait de la fracture. La traction permet de réduire la fracture, elle favorise la formation d’un cal osseux qui permet d’éviter un déplacement sous plâtre. La durée de traction est variable selon l’âge de l’enfant (de 3 à 5 semaines).

La traction collée au zénith, selon Bryant (Figure 9)

Elle est la plus utilisée. Les hanches sont fléchies à 90°et les genoux mis en extension. Elle est plus adaptée chez le petit enfant (< 12-18 mois), mais elle est utilisable sans difficultés jusqu’à l’âge de 6 ou 7 ans [1].
Technique : c’est un système adhésif, fait d’une large bande de sparadrap, appliquée en U sur les faces interne et externe du membre infér ieur, à partir du genou. Sous le pied une planchette est disposée maintenant la bande écartée. Une cordelette de traction y est amarrée. Un système de deux poulies fixées sur un cadre surmontant le lit permet de réaliser une tract ion convenable dans sa force et sa direction. Le membre est soulevé à la verticale par un poids équivalent au 10 ème du poids du corps de l’enfant qui doit soulever la fesse au-dessus du plan du lit. Initialement, cette traction était bilatérale, mais actuellement, on tend à ne tirer que le côté fracturé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Morphologie
1.1.1.Diaphyse
1.1.2.Epiphyse proximale
1.1.3.Epiphyse distale
1.2. Structure
1.3. Ossification
1.4. Vascularisation
2. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATOLOGIE
2.1. PARTICULARITES DE L’OS DE L’ENFANT
2.1.1 Propriétés de l’os de l’enfant
2.1.2 Rôle du périoste
2.1.3 . Le cartilage de croissance
2.2. FRACTURES ET CROISSANCE
2.2.1. Croissance osseuse
2.2.2. Consolidation des fractures
2.2.3. L’allongement vicariant ou allongement postfracturaire
3. LES FRACTURES DU FEMUR CHEZ L’ENFANT
3.1. Epidémiologie
3.2. Anatomie pathologique
3.2.1.Le siège
3.2.1.1. Les fractures de l’extrémité proximale du fémur
3.2.1.2. Les fractures de la diaphyse fémorale
3.2.1.3. Les fractures de l’extrémité distale du fémur
3.2.2.Les traits ou types de fracture
3.2.3.Les déplacements
3.2.4.Les lésions associées
3.3. Signes
3.3.1.Type de description : Fracture complète du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale chez l’enfant de 3 à 5 ans.
3.3.2.Formes topographiques
3.3.2.1. Fracture de l’extrémité proximale du fémur
3.3.2.2. Fractures de l’extrémité distale du fémur
3.4. Diagnostic
3.4.1.Diagnostic positif
3.4.2.Diagnostic différentiel
3.5. Traitement
3.5.1.But
3.5.2.Moyens et méthodes
3.5.2.1. Moyens médicamenteux
3.5.2.2. Moyens orthopédiques
3.5.2.2.1. Tractions
3.5.2.2.1.1. La traction collée au zénith, selon Bryant
3.5.2.2.1.2. La traction collée sur attelle de Braun-Boppe
3.5.2.2.1.3. Tractions sur broche transtibiale
3.5.2.2.2. Immobilisation d’emblée
3.5.2.3. Les moyens chirurgicaux
3.5.2.3.1. L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)
3.5.2.3.2. Le fixateur externe
3.5.2.3.3. L’enclouage centromédullaire
3.5.2.3.4. La plaque vissée
3.5.2.3.5. Le vissage Simple
3.5.3. Indications
3.5.3.1. Fracture de l’extrémité proximale du fémur
3.5.3.2. Fracture de la diaphyse fémorale
3.5.3.3. Fractures de l’extrémité distale du fémur.
3.5.3.4. Fractures ouvertes avec gros délabrements cutanés
3.6. RESULTATS
3.6.1.Surveillance
3.6.2.Complications
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS, METHODES ET RESULTATS
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.2. Méthodes
2.2.1.Type d’étude
2.2.2.Source des données
2.3. Paramètres étudiés
2.3.1.Epidémiologiques
2.3.2.Diagnostiques
2.3.2.1. Cliniques
2.3.2.2. Radiologiques
2.3.3.Thérapeutiques
2.3.3.1. Traitement orthopédique
2.3.3.2. Traitement chirurgical
2.3.4.Evolutifs
2.3.5.Les critères d’appréciation des résultats
2.3.5.1. BON
2.3.5.2. ASSEZ BON
2.3.5.3. MAUVAIS
2.4. Analyse des données
3. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
3.1. La fréquence
3.2. Le sexe
3.3. L’âge
3.4. Circonstances de survenue
3.5. Mécanisme du traumatisme
3.6. Le type d’accident
3.7. Le délai d’admission
4. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
4.1. Le côté atteint
4.2. Motif de consultation et examen physique
4.3. Lésions associées
5. ASPECTS RADIOLOGIQUES
5.1. Le siège de la fracture
5.2. Trait de fracture
5.3. Déplacement de la fracture
5.4. Lésions radiologiques associées
6. ASPECTS THERAPEUTIQUES
6.1. Traitement orthopédique
6.2. Traitement chirurgical
6.3. Répartition du traitement réalisé selon l’âge
7. EVOLUTION
7.1. Evolution sous traitement orthopédique
7.1.1.Les complications
7.1.1.1. Cal vicieux angulaire en valgus
7.1.1.2. Anomalies fonctionnelles
7.2. L’évolution sous traitement chirurgical
7.3. Le délai moyen de consolidation
7.4. Inégalité de longueur des membres inférieurs
8. RESULTATS FONCTIONNELS
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
4. ASPECTS EVOLUTIFS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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