Sommaire: Construction et validation d’un score individuel de précarité utilisable en soins primaires une étude a partir de la cohorte santé inégalités et ruptures sociales
I. Introduction
A. Le concept de précarité
B. Lien entre précarité et santé
II. Revue de la littérature des scores de précarité déjà existants
A. Les scores écologiques
B. Les scores épidémiologiques
1. Les scores épidémiologiques à l’étranger
2. Les scores français individuels de précarité
III. Matériel et méthode
A. La population étudiée : la cohorte SIRS
B. Méthodes statistiques
C. L’établissement du score
1. Les 14 caractéristiques sociodémographiques
2. L’évaluation de l’état de santé, du recours aux soins et de l’alimentation dans l’étude SIRS ..
D. Analyses des correspondances multiples
E. Les méthodes de validation
IV. Résultats
A. Description de la population SIRS 2010
B. Etude des caractéristiques sociodémographiques en fonction des modalités de santé étudiées
C. Analyses en régression logistique univariée
D. Analyses en régression logistique multivariée
E. Le score de précarité et son seuil
F. Les graphiques ACM
G. La validation du score
1. La distribution du score par sous-groupe de population
2. La répartition du score par variable de santé
V. Discussion
A. Synthèse
B. Les limites du score
C. Les forces du score
D. Comparaison aux scores déjà existants
E. Perspectives
VI. Conclusion
VII. Bibliographie
VIII. Annexes
IX. Résumé
♣ Extrait du mémoire
I. Introduction
Il est maintenant établi dans les esprits des professionnels de santé qu’il existe un lien entre précarité et état de santé. Très fréquemment dans notre pratique et ce quel que soit notre lieu d’exercice, nous sommes confrontés à cette précarité. Mais qu’est-ce que la précarité ?
Que nous apporte la littérature sur les liens entre précarité et état de santé ?
Il est très difficile de pouvoir évaluer facilement la précarité en soins primaires.
Quels critères sociodémographiques simples et validés pourraient-être utilisés en pratique quotidienne de médecine générale, pour repérer facilement les situations sociales difficiles pouvant entraîner des conséquences sur l’état de santé ?
Effectivement, bien que quelques scores de précarité aient déjà été proposés, il n’en existe aucun qui soit à la fois validé, simple à mettre en œuvre au niveau individuel, multidimensionnel, pertinent, et représentatif de la population française. L’objet de cette thèse sera donc d’établir un tel score.
Pour cela, dans un premier temps, nous étudierons les différents scores déjà existants en France et à l’étranger, et nous tenterons d’expliquer pourquoi aucun d’entre eux ne permet d’évaluer de façon simple et validée la précarité en France en soins primaires.
Dans un deuxième temps, nous construirons ce score à partir de la troisième vague de données de la cohorte SIRS menée en 2010 (Santé, inégalités et ruptures sociales ; Investigateur principal : U707 Inserm, UPMC) auprès d’un échantillon représentatif de la population générale d’Ile de France. Pour cela, nous étudierons en analyse par régression logistique le lien entre caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée et état de santé.
Dans un troisième chapitre, nous analyserons le score finalement établi, et nous le validerons par différentes méthodes.
Dans une dernière partie, nous discuterons des forces et faiblesses de ce score, des différents travaux qui pourraient encore être menés à partir de ce travail, et des retombées potentielles de ce score.
A. Le concept de précarité
Joseph Wresinski (1917-1988), prêtre français fondateur du Mouvement des droits de l’homme ATD Quart Monde, définit en 1987 dans son fameux rapport (1) la précarité comme « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux ». La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais un ensemble de situations dont les contours sont souvent difficiles à appréhender. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible.
Cette définition est celle retenue par le Haut Comité de Santé Publique dans son rapport sur la progression de la précarité en France et ses effets sur la santé.
Joseph Wresinski précise en outre que les situations de précarité se développent lorsque les conditions concernant « le niveau socio-économique, l’habitat, les réserves financières, le niveau culturel, d’instruction et de qualification professionnelle, les moyens de participation associative, syndicale et politique » sont défavorables.
Les dimensions de la précarité ainsi énumérées rejoignent les critères retenus dans la littérature anglo-saxonne, notamment par Peter Townsend en 1987, pour caractériser les dimensions économiques et sociales de la précarité («material and social deprivation»).
Peter Townsend voit la défaveur sociale comme « un état observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l’ensemble de la société à laquelle appartient l’individu, la famille ou le groupe ». Il fait la distinction entre la défaveur matérielle qui se réfère aux biens ou aux commodités de la vie moderne, et la défaveur sociale (relations familiales, au travail ou dans la communauté).
A la suite du rapport Wresinski, il faut noter que le terme de précarité va connaître un succès croissant, s’ajoutant, voire tendant à se substituer, à ceux, plus classiques, de pauvreté, de misère, de marginalité, de défaveur sociale.
Le terme précarité sera désormais souvent employé, à tort, comme synonyme de pauvreté ou d’exclusion sociale. Cet amalgame est sûrement accentué par des terminologies officielles inadéquates employées dans le milieu médical, par exemple « les consultations précarité » à l’hôpital, qui en fait désignent les consultations faites dans le cadre des permanences d’accès aux soins de santé (PASS), ou « les équipes mobiles psychiatrie précarité ».
Cet amalgame contribue surtout à circonscrire de façon tout à fait néfaste une notion en réalité beaucoup plus large et transversale et, donc, à entretenir une opposition — qui, de notre point de vue, n’a pas lieu d’être — entre les approches « précarité – santé » et « inégalités sociales de santé », encore trop souvent opposées dans la recherche, les réflexions sur les pratiques de soins et la définition des politiques de santé.
Pour Serge Paugam, la notion de précarité renvoie à une accumulation, éventuellement transitoire et réversible, de conditions de vie instables, génératrices de difficultés diverses, qui ont en commun le risque d’une rupture progressive des liens sociaux qui apportent soutien et reconnaissance dans différentes sphères de socialisation : la famille, le milieu professionnel, le voisinage, le réseau amical notamment.
La notion de précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais synthétise un ensemble multifactoriel de situations péjoratives.
Elle concerne donc, quantitativement et qualitativement, un nombre beaucoup plus large de personnes et de situations que les pauvres ou les « exclus ». Elle s’oppose aussi tout à fait à une vision dualiste d’une société qui serait partagée entre les « inclus » et les « exclus » de part et d’autre d’une fracture sociale — ou encore entre les « gagnants » et les « perdants » des reconfigurations sociales en cours, dans le domaine de l’emploi en particulier — et s’écarte également des catégories construites à partir des dispositifs publics (par exemple les RMIstes, les chômeurs en fin de droit, etc.) en considérant la vulnérabilité des situations indépendamment de leur prise en charge par le système d’aide sociale.
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