Sommaire: « Primum non nocere » Médecine factuelle et iatrogénie
INTRODUCTION
PARTIE I : Iatrogénie médicamenteuse en quatre exemples
I.1. Introduction
I.2. Le diéthylstilbestrol ou DES (Distilbène)
I.2.1. Découverte et commercialisation de la molécule
I.2.2. Fin de la molécule
I.2.3. Données récentes sur les conséquences à long terme
I.3. Le rofécoxib (Vioxx)
I.3.1. Découverte et commercialisation de la molécule
I.3.2. Fin de la molécule
I.3.3. Le cas des AINS
I.4. La rosiglitazone (Avandia)
I.4.1. Découverte et commercialisation de la molécule
I.4.2. Fin de la molécule
I.5. Le benfluorex (Mediator)
I.5.1. Découverte et commercialisation de la molécule
I.5.2. Fin de la molécule
I.5.3. L’histoire d’un fiasco français
I.6. Ce qu’il faut retenir
I.6.1. Désinformation par les laboratoires pharmaceutiques
I.6.2. Des agences sanitaires inefficaces
PARTIE II : La médecine factuelle, l’evidence based medicine
II.1. Introduction
II.2. Définition et histoire de l’EBM
II.2.1. Les origines : de la médecine d’opinion à la médecine factuelle
II.2.2. Le XXème siècle : mise en place de la médecine factuelle
II.2.3. La naissance de l’EBM : de l’université à la pratique
II.2.4. L’EBM : Conceptualisation et principes
II.3. Intérêt de l’EBM
II.4. Enseignement de l’EBM : des pistes
II.5. Application de l’EBM dans la pratique médicale courante
II.6. La méthode EBM
II.6.1. Introduction
II.6.2. Première étape : Formuler le problème clinique
II.6.3. Deuxième étape : Rechercher les informations, revue de la littérature
II.6.4. Troisième étape : Evaluer la validité de la « preuve »
II.6.5. Quatrième étape : Le jugement clinique
II.6.6. Cinquième étape : autoévaluation et pharmacovigilance
II.6.7. Conclusion
PARTIE III : Prescrire en utilisant l’EBM
III.1. Introduction
III.2. Traduction concrète de l’EBM dans la pratique quotidienne
III.2.1. Connaître la pharmacologie
III.2.1.1. Définitions
III.2.1.2. Classe thérapeutique des médicaments
III.2.2. La lecture critique d’article
III.2.2.1. Définition
III.2.2.2. Son enseignement
III.2.2.3 Son intérêt dans la pratique courante
III.2.3. Les recommandations
III.2.3.1. Lire les recommandations françaises : l’HAS
III.2.3.2. Les recommandations internationales
III.2.4. Pharmacovigilance
III.2.4.1. Effets secondaires connus… et attendus
III.2.4.2. Déclarations des effets indésirables
III.2.5. La formation continue
III.2.6. L’indépendance vis à vis des laboratoires pharmaceutiques
III.2.6.1. Le cas français.
III.2.6.2. Des avancées aux Etats Unis
III.2.6.3. Les avancées de l’EBM
III.3. Limites
III.3.1. Limites pratiques
III.3.2. Critique et limites de l’EBM
III.3.3. Limites des recommandations et conflits d’intérêt
III.4. Evaluation de l’EBM par les médecins généralistes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1. Les différentes sources de la littérature
2. Effets indésirables potentiels par classe thérapeutique
3. Liste des illustrations
4. Serment d’Hippocrate
RESUME et MOTS CLES
♣ Extrait du mémoire
PARTIE I : Iatrogénie médicamenteuse en quatre exemples
I.1. Introduction
La iatrogénie est un sujet d’actualité brûlant, aux enjeux humains et économiques primordiaux. Le mot iatrogénie vient du grec « iatros » : « médecin » et « genes » : « qui est engendré ». En 1994, le Dictionnaire de Médecine Flammarion qualifie le mot « iatrogénique » par « tout ce qui est provoqué par le médecin et ses thérapeutiques ». La même année, le Dictionnaire de Médecine Dorland le définit plus précisément : « résultat de l’activité médicale, initialement appliqué aux troubles induits chez le malade par l’autosuggestion induite par le contact avec le médecin. Le terme est maintenant appliqué à tout effet indésirable, conséquence d’un traitement par un médecin ou un chirurgien, en particulier les infections acquises durant le traitement, appelées infections nosocomiales ». La Conférence Nationale de Santé avait défini la iatrogénie comme étant « toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence ».
Dans la pratique médicale courante, la iatrogénie se traduit par la survenue d’évènements indésirables, voire d’effets indésirables graves (EIG). Récemment, l’article R.
5121-153 du Code de la santé publique 3 définit un effet indésirable grave comme « tout effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importantes ou durables, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale ».
La iatrogénie est très largement sous estimée, et il est très difficile d’évaluer le nombre d’évènements indésirables et de cas de iatrogénie médicamenteuse, car le recueil de données est forcément incomplet (défaut de déclaration d’évènements indésirables), et la définition d’évènements indésirables n’est pas la même pour tous. Cependant, en 2009, l’enquête française ENEIS (enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins) avait pour objectif d’estimer l’incidence des événements indésirables graves liés aux soins pris en charge dans les établissements de santé publics et privés, et d’en connaître la part évitable.
Cette étude prospective fait ressortir que presque la moitié des EIG étaient considérés comme évitables. Ces événements indésirables graves évitables ont causé 2,6% de l’ensemble des séjours hospitaliers en France (IC à 95% [1,8-3,2]), soit entre 160 000 et 290 000 hospitalisations. L’incidence calculée des EIG évitables survenus au cours de l’hospitalisation était de 2,6 pour 1 000 journées d’hospitalisation (IC à 95% [1,8-3,3]), soit entre 95 000 et 180 000 EIG évitables.
La iatrogénie médicamenteuse, quant à elle, désigne l’ensemble des effets indésirables provoqués par les médicaments. L’enquête ENEIS a montré que les médicaments étaient la première cause des EIG avec plus de 40% d’entre eux. Les principaux enseignements de cette étude pour la prévention des risques cliniques sont que la formation (initiale et continue) doit contribuer à créer une culture de sécurité chez tous les professionnels de santé, et que des méthodes de travail devraient être largement diffusées (analyse approfondie, retours d’expérience)… C’est pourquoi il est important de montrer très concrètement des exemples de iatrogénie médicamenteuse, pour bien comprendre l’impact des effets indésirables des médicaments sur la santé publique. C’est justement le but de la première partie de cette thèse.
Rappelons que le premier grand scandale de l’histoire pharmaceutique concerne le thalidomide, mis sur le marché en 1956, comme « hypnotique » et utilisé chez les femmes enceintes. Il a été à l’origine, en France, d’environ 5 000 à 10 000 naissances d’enfants souffrant de phocomélie (atrophie des membres). Ce désastre aura conduit à la création, à la fin des années 1960, des premiers organismes officiels chargés de la pharmacovigilance, au Royaume-Uni notamment. Mais, dans un souci d’actualité, nous ne traiterons que les scandales récents ou avec des données récentes.
Nous commencerons par le Distilbène, l’un des premiers scandales pharmaceutiques, survenu 10 ans après le Thalidomide, qui n’est malheureusement pas une tragédie appartenant au passé, et qui continue à affecter des personnes actuellement avec des conséquences sur les enfants des 2 ème et 3 ème générations.
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