PRISE EN CHARGE DES CANCERS

 LES INDICATIONS CHIRURGICALES DES TUMEURS DU GROUPE 1 

 Le cancer de l’hypopharynx

 Dans notre série, la gastrostomie d’alimentation était indiquée en préparation de la radiothérapie et de la chirurgie. Elle avait été réalisée chez 93,3 % de nos patients. Un seul malade n’a pu être opéré.  Les cancers de l’estomac Dans notre étude, nous avions pu réaliser un traitement à visée curative chez 25% des malades. Ce taux se rapproche de celui observé au Mali par Togo  dont la série comportait 24,6 % de chirurgie curative et 48, % de chirurgie palliative dont 91,6 % de gastro-entéro-anastomose. Nous retrouvons aussi des taux similaires pour 2 séries marocaines ; celle de Benhammane ou 24,7 % des patients avaient pu bénéficier d’une chirurgie curative et celle de Mellouki  avec une chirurgie curative proposée chez 30,2 % des patients. Ce résultat diffère de celui observé par Cissé , au Mali, ou la chirurgie du cancer de l’estomac a été surtout palliative (48,27 % de dérivations) avec 3,45 % de gastrectomie totale ; il est important de signaler que sa série était composé de 88% de malades à tumeurs localement avancées. Nous avions un taux d’opérabilité de 100 % ; en effet dès l’examen des dossiers, les patients, non opérables d’emblée, étaient transférés à l’institut curie pour une chimiothérapie première. Nous avons retrouvé un taux similaire avec la série de Diallo [35], au Mali, ou la chirurgie a été possible pour 96,4 % des patients. Par contre en côte d’Ivoire, dans la série de Koffi un taux d’opérabilité de 55,5 % avait été observé.  Les cancers colorectaux Pour les cancers colorectaux, nous avions pu opérer tous nos patients avec un taux de résécabilité de 70,8 %. Au Sénégal, le taux d’opérabilité de la série de Konate était de Bilan de la prise en charge des cancers au service de chirurgie du CHN de Pikine Page 56 93% ce résultat est similaire de celui obtenu au Burkina, par Moyenga [86] qui avait observé aussi 92,5% de taux d’opérabilité et 90 % de résécabilité pour les cancers du côlon. Nous trouvons des résultats variables comme Kalmogho ou l’on observait un taux d’opérabilité de 80 % avec une résécabilité de 65,11 %. EN Algérie, dans la série de Hanafi [60], on a pu observer une opérabilité de 74% avec cependant un traitement curatif pour le colon de 55 % et 19 % pour le rectum. A l’institut curie de Dakar, un traitement curatif a pu être réalisé dans la série de Dem , chez 50 % de patients atteints de cancer du rectum. De façon plus globale, nous avions un taux de résécabilité pour les cancers digestifs de 53% et un traitement curatif de 34,8 %. Le travail de Diarra [36], sur les cancers digestifs au Mali retrouve un taux plus bas pour le traitement curatif 9,6 % contre 41, 7 % pour le palliatif.  Le cancer du pancréas Pour le cancer du pancréas une chirurgie palliative avait été réalisée chez 87,5 des patients. Cette situation est similaire à celle obtenu au Maroc, par Faik [45] qui observait 4 abstentions chirurgicales (10%) vu l’âge avancé, la profonde altération de l’état général, et l’existence de métastases viscérales, 5 laparotomies exploratrices (13%) du fait de la carcinose péritonéale et de la prise en masse de l’ensemble du pédicule hépatique par le processus néoplasique, 29 dérivations biliaires internes (76%) type cholédoco-duodénale et aucune chirurgie d’exérèse. Il en est de même au Niger avec Onyekwere [98] qui observait aussi 89 %de dérivation bilio-digestive et aucune chirurgie d’exérèse. Cependant, au Burundi, Ntaguirabiri [96] présentait une série avec 9,3% de DPC et une chirurgie palliative pour 56,2 % de ces patients de même, au Mali, sur 6 ans, 6 DPC ont pu être réalisé dans une série de Sanogo . 

 LES INDICATIONS CHIRURGICALES DES TUMEURS DU GROUPE 2 

 le cancer de la prostate Pour la prostate, les cellules prostatiques dépendent de la stimulation androgénique pour leur croissance, leur fonctionnement mais aussi pour leur prolifération. L’absence de testostérone induit l’apoptose; c’est tout l’intérêt de la castration hormonale. En 1941, Huggins et Hodges établirent le bénéfice de la castration chirurgicale sur la progression des métastases du cancer de la prostate . La castration chirurgicale peut être réalisée par exérèse des deux testicules ou par exérèse de la pulpe testiculaire, laissant en place Bilan de la prise en charge des cancers au service de chirurgie du CHN de Pikine l’albuginée (pulpectomie). La castration chirurgicale reste considérée comme le standard de l’hormono-suppression androgénique. La mise au point des analogues de la LH-RH a fait reculer progressivement les indications de la castration chirurgicale. La castration médicamenteuse a l’avantage d’être réversible et mieux tolérée psychologiquement que la castration chirurgicale.Dans notre pays, la castration reste le traitement de référence dans la prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate avancé. Dans la série de Gueye, la pulpectomie a été le traitement le plus utilisé, 70 % des patients avaient au cours de leur évolution subi une pulpectomie testiculaire dont les 47 % d’emblée. L’utilisation de la castration chirurgicale notamment la pulpectomie testiculaire dans notre contexte s’expliquait par son moindre coût, contrairement aux autres méthodes (castration médicale) qui étaient relativement coûteuses et posant dans la plupart des cas des problèmes d’observance thérapeutique.Les cancers gynéco-mammaires  Le cancer du sein Dans notre série, toutes les patientes avaient bénéficié d’une mastectomie selon Madden après une chimiothérapie néo-adjuvante. Au Burkina, Zongo observait un taux de 46,91% de résécabilité. Nous n’avions réalisé aucune chirurgie conservatrice en raison des retards dans le diagnostic. Ces résultats différent de ceux observés par Sano au Burkina qui retrouvait, 23 mammectomies de type Patey, 9 mammectomies de type Halsted et 2 quadrantectomies ; parmi ces malades, 68,5 % des patientes de cette série n’eurent comme alternative thérapeutique que la chimiothérapie et l’hormonothérapie. En Tunisie, Khlifi [68] observait un traitement chirurgical pour 74,3 % ; résultat très similaire de celui de Togo [98] au Mali qui présentait, 75,7 % de taux de résécabilité avec 138 (65,7 %) mastectomies selon Patey 21 (10 %) patients ayant subi un traitement conservateur. Ces Résultats diffèrent de peu, de celui observé par Traore dont la chirurgie fut conservatrice pour 13 cas (9.8%) et radicale chez 120 cas (90.2%).  Le cancer du col de l’utérus Toutes nos patientes atteintes de cancer du col de l’utérus avaient bénéficié d’une colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne. Au Sénégal, dans la série de Sanchez [109], on observait, 28,9% de patientes ayant bénéficié d’une CHL, 8,8 % de patientes chez qui une hystérectomie élargie avait été réalisée et 2,6 % de patientes pour lesquelles, ce fut l’hystérectomie simple. Dem [28] observait dans sa série, 40,9 % de Bilan de la prise en charge des cancers au service de chirurgie du CHN de Pikine Page 58 patientes ayant bénéficié d’une CHL. Sangare [133] au Mali trouvait 12 % de patientes chez qui ce fut la CHL qui était réalisée. Nous avions opérés nos patientes par laparotomie, mais Uzan en France, présentait une série ou la CHL fut réalisée chez 98, 8 % des patientes par voie coelioscopique. Dans les cancers précoces du col utérin, l’analyse de la littérature permet de conclure que la chirurgie en première intention ou l’irradiation exclusive peuvent être proposées. Un cancer inférieur à 2 cm peut être traité par une chirurgie proximale ; en cas de lésion plus étendue (entre 2 et 4 cm), l’association radio-chirurgie semble préférable à une chirurgie distale. Pour les cancers plus évolués, l’analyse de la littérature est assez discordante. Il semble exister une supériorité de l’association radio-chimiothérapie sur la radiothérapie seule pour les tumeurs IB2. En cas de lésions de stade III et IV A, il n’existe pas d’avantage à proposer une association radio-chimiothérapie par rapport à une radiothérapie exclusive. En cas de métastases lombo-aortiques, le pronostic est sombre et aucun traitement n’a montré de supériorité en termes de survie. 

 LES INDICATIONS CHIRURGICALES DES TUMEURS DU GROUPE 3 

 Les tumeurs malignes des parties molles Pour les cancers des parties molles, le traitement a été curatif pour 66 % des malades. Au Sénégal, Kasse   a observé un traitement chirurgical dans 87 % des cas, comportant une exérèse (3,2 %) rarement suivie d’un curage ganglionnaire. Un résidu macroscopique a été laissé en place dans trois cas. Les options thérapeutiques étaient dominées par l’amputation seule (43,75% des cas)  Les tumeurs malignes osseuses Pour les cancers du tissus osseux, le traitement a visée curatif dominé par les amputations avait été réalisé pour 11 % des malades. Dans l’étude de Ndour  à Dakar, les options thérapeutiques étaient dominées par l’amputation seule (43,75% des cas).