PRISE EN CHARGE D’UN KYSTE DENTIGERE
INFECTEA

Diagnostic différentiel 

Le kyste dentigère se développe autour de la couronne d’une dent incluse ou d’une dent dont les racines ne sont pas encore formées. Il est à différentier du kyste radiculaire, du kératokyste, d’une tumeur adénomatoïde odontogène ou de l’améloblastome. Le kyste radiculo-dentaire se traduit par une lésion purement lytique, sans aucune calcification et de taille très variable. Parfois très volumineux, il peut alors amincir les corticales, devenir irrégulier, et simuler la présence de cloisons [48] (figure 5). Figure 5 : Kyste radiculaire de grande étendue [50] 10 Le kératokyste odontogène provoque moins de soufflure des corticales et de rhizalyses, il s’attache rarement sur la jonction amélo-cémentaire [48] (figure 6). Figure 6 : Radiographique d’une tumeur odontogène kératokystique avec une troisième molaire incluse dans la branche montante de la mandibule. La tumeur adénomatoïde odontogène est une tumeur épithéliale bénigne qui se développe le plus souvent au dépend d’une dent incluse [50] (figure 7) Figure 7 : Tumeur odontogène adénomatoïde à localisation mandibulaire associée à une prémolaire incluse [8] 11 L’améloblastome est une tumeur odontogénique néoplasique bénigne agressive, évoluant par poussées et infiltrant les tissus environnants [22]. Il apparaît principalement entre vingt et quarante ans. La variante monogéodique, moins agressive, touche généralement les adolescents. L’améloblastome siège principalement dans les régions postérieures de la mandibule. Une déformation de la table osseuse interne est le plus souvent observée. Sur le plan radiologique, l’améloblastome de petite taille peut être confondu avec un kyste apical ou un kyste dentigère. Les contours sont irréguliers, infiltrant le tissu osseux environnant, avec la présence de dents permanentes retenues (figure 8). Figure 8 : Orthopantomogramme d’un améloblastome de petite taille avec la présence de dents incluses

TRAITEMENT 

BUTS 

Le traitement a pour buts : – de soulager le malade ; – d’améliorer la qualité de vie ; – d’obtenir une guérison sans récidive ; – de prévenir les fractures pathologiques. 

Moyens médicamenteux 

 les antibiotiques (Amoxicilline 500mg en raison de 3g par 24 heures ou Erythromycine3 MUI en raison de 6MUI par 24 heurespendant 8 jours) – les antalgiques (Paracétamol 500mg) – les anti inflammatoires stéroïdiens (prednisolone 20mg) – les antiseptiques locaux (chlorehexidine). V-2-2Moyens chirurgicaux [12] : Instrumentation : – seringue d’anesthésie, – manche de bistouri n°3, – décolleur de Molt, – pièce à main chirurgicale, – lame de bistouri n°15, – pince gouge, – curette, – écarteur de dautrey, – élévateurs, – pince porte aiguille, – ciseaux courbes, – lame de Delbet. 

Technique

 Le meilleur geste thérapeutique est l’énucléation de la lésion avec examen anatomopathologique de la totalité de la pièce d’exérèse. Cependant, en tenant compte du volume du kyste, du risque de la chirurgie et de l’état général du patient, la marsupialisation peut être conseillée 

Marsupialisation 

C’est une technique chirurgicale pouvant servir de préambule à l’exérèse de certains kystes ayant un contenu liquidien. Elle est utilisée sur les kystes de volume important et consiste en l’ouverture de la poche kystique pour la mettre en communication avec la cavité buccale. La technique opératoire consiste à laisser ouverte la cavité kystique pour un drainage continu de la lésion. Après trépanation de la corticale osseuse, recouvrant le kyste, l’opérateur suture la paroi kystique avec la muqueuse en regard, laissant ainsi une voie de communication pour le drainage du contenu de la lésion. Une lame de Delbet est mise en place et fixée.Un rinçage périodique de la cavité à base d’antiseptique est effectué, parfois il est nécessaire de la protéger par des mèches de gaz pour éviter le dépôt de débris alimentaires. La marsupialisation, en drainant le contenu kystique, induit une réduction de la pression intrakystique entrainant la régression de la membrane du kyste et favoriser la régénération osseuse [12]. Figure 9 : Aspect de la cavité créée par l’ouverture et le drainage du kyste [48] 14 Figure 10 : Image clinique après l’insertion d’un drain en latex Delbet dans la cavité kystique 

 Enucléation

 Il permet de préserver le maximum de tissu osseux ainsi que les éléments anatomique le traversant. L’incision intéresse le revêtement mucopériosté décalée par rapport à la trépanation osseuse. Cette trépanation est réalisée prudemment afin de ne pas léser la paroi kystique sous-jacente et doit être de dimension suffisante afin d’autoriser le passage d’un décolleur. Au niveau mandibulaire, l’émergence du nerf alvéolaire inférieur doit être repérée lors de l’incision et du décollement mucopériosté, tout comme elle doit être également respectée lors de l’énucléation proprement dite. Les poussées inflammatoires peuvent favoriser l’adhérence de la membrane kystique au périoste, prohibant à ce niveau tout geste agressif par le décolleur. L’exérèse est en effet réalisée grâce au décolleur, permettant de cliver et de récliner très progressivement la paroi kystique, laquelle peut être fine par endroits et se déchirer, ou au contraire être épaisse et adhérente. Tout geste agressif est prohibé afin d’éviter l’effraction accidentelle d’une corticale osseuse amincie, voire du périoste [11]. Pour les mêmes raisons, le «curetage appuyé» doit demeurer un geste rigoureusement complémentaire de l’exérèse et être réservé aux parois osseuses. La cavité de l’exérèse doit faire l’objet d’une irrigation abondante par du sérum physiologique.