PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL

Pronostic maternel 

Le placenta prævia, dans la littérature comme dans notre travail, génère une lourde morbidité maternelle.

Anémie maternelle
L’hémorragie obstétricale est une des premières causes de morbidité et de mortalité maternelle en Afrique du sud (12).

En Nigeria, la mortalité maternelle est estimée à 15 pour mille naissances. La principale cause relève de l’hémorragie du postpartum et des saignements dus aux anomalies de l’insertion placentaire.

La principale complication commune au placenta prævia est le saignement vaginal au cours de la grossesse. Rappelons que dans notre étude, 39% des patientes ayant présenté un placenta prævia avaient connu au moins un épisode de saignement pendant la grossesse.

Dans la littérature, 70 à 80% des patientes ayant un placenta prævia auront au moins un saignement au cours de la grossesse que ce soit un placenta prævia latéral, marginal ou recouvrant (30).

Les métrorragies peuvent entrainer une anémie maternelle si bien qu’il est important de contrôler le taux d’hémoglobine sanguin et de restaurer la réserve de fer. L’anémie maternelle postopératoire est ainsi souvent le fait de saignement survenu pendant la grossesse, pendant le travail, ou pendant l’intervention (3). Dans notre étude, la principale complication maternelle est l’anémie qui a été présente chez 67,7% des cas contre 2,4% avec une valeur de p très significatif à 0,00001. En Abidjan également, la morbidité maternelle était dominée par l’anémie qui était retrouvée dans 59,2% de leur cas (10).

Les saignements du placenta prævia peuvent également engendrer un décollement du placenta et donc la formation d’un hématome qui aggravera encore l’état hémodynamique de la patiente. Le décollement favorise encore plus les saignements. Les saignements peuvent également être provoqués par l’examen clinique notamment le toucher vaginal (31).

Décès maternel
Au cours de la période d’étude aucun décès n’était déploré. Pareillement , en Abidjan, aucun décès maternel n’était enregistré au cours d’une étude menée en 2009 (10). La mortalité maternelle secondaire à l’hémorragie est de 0,66 pour 100000 dans une Maternité en Grande Bretagne (32).

Un travail rétrospectif publié en 2001 (33) s’intéressant à la mortalité maternelle sur une période de 13 ans aux Etats-Unis dans l’Ohio retrouve, que parmi les causes de mortalité maternelle, le placenta prævia en constituerait 1,5%.

Pronostic fœtal

En cas de placenta prævia hémorragique, l’origine du sang extériorisé est double, maternelle et fœtale. La participation fœtale dans ces hémorragies est estimée autour de 4 à 10% saignement du fait de la déchirure des villosités au cours du décollement d’un bord placentaire (3).

Le pronostic périnatal dépend de la précocité des premières hémorragies, des récidives hémorragiques, de la quantité de sang perdu et de l’existence d’un choc hypovolémique qui double la mortalité fœtale (6). Le nombre élevé d’épisodes hémorragiques s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité périnatale plus fréquente (20). Ainsi, l’abondance de l’hémorragie est un facteur de mauvais pronostic fœtal .

Hypotrophie fœtale
L’hémorragie au cours d’un placenta prævia peut engendrer une hypoxie chez le fœtus secondaire à la diminution du volume sanguin maternel. Le placenta prævia peut également entrainer un retard de croissance intra-utérin ou une hypotrophie fœtale.

Le faible poids est lié en grande partie à la prématurité souvent induite (3). Au Congo, le placenta prævia s’était révélé dans 71,9% des cas avant terme, compliquant en même temps le pronostic périnatal. Cette prématurité était la première cause de mortalité néonatale précoce dans cette série (3). Dans notre étude, l’hypotrophie était retrouvée dans 16,10% des cas contre 8,10% des témoins. La différence statistique était significative. Il est décrit que l’insertion anormale du placenta, au niveau du segment inférieur, mal vascularisé par rapport au fond utérin favorise une hypoperfusion placentaire et par conséquent augmente le risque de survenue d’hypotrophie fœtale.

Décès néonatal
Dans notre étude, des différences significatives étaient retrouvées entre cas et témoins pour la mortalité fœtale in utéro, 9,70% contre 2,40% (p=0,02) et pour la mortalité néonatale 12,90 contre 5,60% (p=0,05). La mortalité périnatale atteignait donc 18,50%. En Abidjan, (10) le taux de mortalité périnatale était de 21,3% en cas de placenta prævia contre 3,8% chez les témoins (p=0,0001). Dans les pays développés, l’effet du placenta prævia sur la morbidité et la mortalité néonatale avait fait l’objet d’une grande étude rétrospective dans une revue parue en 2003 aux Etats-Unis (35) : il y était rapporté que la mortalité néonatale était supérieure à 1% en cas de placenta prævia chez la mère, ce qui représenterait un taux qui est 4 fois plus élevé que dans la population générale .

Il s’agit donc d’une pathologie greffée d’une mortalité périnatale très élevée, notamment dans les pays en développement. Les causes en sont l’anémie fœtale, l’hypotrophie mais surtout la prématurité induite.