Le territoire de santé comme troisième terrain de recherche étude d’un projet médical partagé entre médecins libéraux et hôpital et proposition de construction de comptes locaux de la santé

Le vieillissement de la population, la progression des maladies chroniques, la démographie médicale, les souhaits de nouvelles conditions d’exercice des médecins, une forte demande de reconnaissance des professions paramédicales sans oublier la maîtrise des dépenses de santé sont autant d’arguments qui plaident en faveur d’une nouvelle organisation des soins primaires en France. Dès Octobre 2003, le rapport du Professeur Berland faisait état d’une nécessaire organisation du transfert des compétences entre professionnels de santé. Les projets menés en réponse à cette problématique récente retiennent des démarches visant à une prise en charge intégrée des problèmes de santé sur un territoire donné. Ceci suppose alors un pilotage par l’ensemble des parties prenantes, de nouvelles relations interprofessionnelles et de nouvelles relations avec la population. Pour autant, peu de moyens permettent de rendre visibles les effets de tels projets et de les piloter. L’enjeu est réel, dans la mesure où le périmètre est le territoire de santé, il peut générer des évolutions sensibles des flux de prestations sur le territoire, mais aussi entre ce territoire et les autres espaces territoriaux. Il semble donc utile également de mettre sur pied une photographie d’ensemble synthétisant ces flux. Un tel descriptif quantifié peut s’appuyer sur les comptes nationaux de la santé ici déclinés au niveau régional en vue de symboliser l’autonomie du pilotage territorial du système de santé et d’envisager de nouvelles formes de délégation financière plus larges que celles qui existent actuellement.

C’est à l’élaboration d’un tel outil que s’est attaché un groupe de travail réunissant hospitaliers (administratifs et médecins) et praticiens de ville, accompagnés dans leur projet par des chercheurs de l’IRDES et de l’Ecole des Mines de Paris, et ayant pour mission de préciser les rôles et les modes de fonctionnement d’un pôle régional de santé. Le contexte est celui d’une diminution à venir du nombre de médecins, d’aspirations des jeunes professionnels de santé à exercer dans d’autres conditions que leurs aînés, et de l’évolution de la demande et des besoins de soins et de santé des populations qui imposent une réorganisation de l’offre de soins, vers des pratiques plus coordonnées, plus collectives et plus préventives. Pour répondre à ces défis, plusieurs acteurs de la santé (médecins généralistes, laboratoires d’analyses médicales, cabinet de radiologie, hôpital du Haut Anjou…) présents sur le territoire se sont engagés dans un projet expérimental d’organisation des soins.

Un tel projet vise à expérimenter une nouvelle organisation de l’offre de soins associant étroitement les acteurs du système de soins ambulatoires et les acteurs du système de soins hospitaliers mais également de nouvelles modalités de pilotage du système de soins local. Il se décline selon les trois axes, architectural, fonctionnel et financier suivants : 1 – Renforcer la collaboration entre les différents acteurs notamment en réunissant physiquement les différents professionnels avec des statuts différents au sein d’une même structure au sein de l’hôpital. 2 – Expérimenter des pratiques nouvelles en médecine mettant l’accent sur le suivi préventif et l’éducation thérapeutique des patients par le biais de modalités nouvelles de coopérations interprofessionnelles et notamment infirmiers(ères) /médecins. 3 – Expérimenter un suivi des dépenses et des recettes d’assurance maladie sur le territoire. Ce volet comprend la réalisation d’un tableau de bord de suivi des dépenses et des recettes et vise à terme une délégation d’enveloppe de l’Assurance Maladie pour le territoire concerné.

L’ambition d’un tel projet est double ; illustrer l’intuition générale d’un lien à développer entre l’hôpital et la médecine de ville et décrire les conditions concrète de mise en œuvre d’un tel projet. La difficulté est réelle puisque le périmètre de l’organisation est nouveau et l’ensemble des modes de fonctionnement est à décrire au même titre que les instruments nécessaires au pilotage. En partant de la description du projet de pôle santé du territoire, qu’il s’agisse de la construction d’un projet médical et de sa traduction en termes de comptes locaux de la santé (8.1), nous proposons quelques formes nouvelles de gestion de la santé à l’échelle macroéconomique, illustrant ainsi le passage d’un système de soins au système de santé allant dans le sens d’un contrôle de gestion médicalisé (8.2).