Pseudarthrose ou retard de consolidation du sacrum

ANATOMIE DU SACRUM 

 Le sacrum est un os impair et symétrique. Il forme la partie terminale du rachis tout en contribuant à la formation de la ceinture pelvienne. Il résulte de l’union des cinq pièces sacrées et des disques qui les séparent. Le sacrum s’articule : – en haut, avec la 5éme vertèbre lombaire et son disque ; – latéralement, avec les 2 os coxaux ; – et en bas, avec le coccyx. Il a la forme d’un prisme quadrangulaire à base supérieure inclinée vers l’avant. On l’oriente en mettant : – sur le plan frontal, sa face concave en avant et sa face convexe en arrière ; – sur le plan transversal en mettant en haut sa base. On lui décrit 5 faces : – une face antérieure pelvienne ; – une face postérieure dorsale ; – les faces latérales ; – une face supérieure ou base ; – une extrémité inferieure ou sommet. 

 La face antérieure ou pelvienne (Fig.1) 

  Figure 1 : Face antérieure du sacrum d’après Netter [20] Elle est globalement concave en avant et triangulaire à base supérieure. On lui décrit trois parties (Fig.1) : – la zone médiane : large et correspond à la fusion des corps vertébraux. Entre les deux corps vertébraux, on a une soudure visible qui se traduit par une crête transversale correspondant à l’ossification de la portion discale. Cette face est libre et répond à la face postérieure du rectum ; – la zone des foramens sacraux antérieurs : de part et d’autre de chaque crête, se trouve un foramen répondant au passage de la branche antérieure d’une racine spinale sacrale. Ces foramens sont le reste de l’espace compris entre deux processus transverses consécutifs. Ils sont plus grands que leurs homologues dorsaux. Haut Latéral gauche 4 En allant vers le bas, ils sont de taille décroissante et convergent en dedans. Ils sont prolongés en dehors par 4 sillons. – la zone latérale : plus large en haut qu’en bas, elle correspond à la fusion des processus transverses sacraux. Entre le niveau du 1er et du 4éme foramen, on trouve l’insertion du muscle piriforme. Cette insertion se prolonge entre les foramens sacraux. 

 La face postérieure ou dorsale (Fig. 2)

 Globalement convexe, elle offre un relief irrégulier. On lui décrit cinq zones, de dedans en dehors, qui sont le reflet de la fusion des vertèbres sacrales. On trouve ainsi une succession de 3 crêtes traduisant la fusion des processus épineux, puis articulaires, ainsi des transverses, convergentes en bas et de 2 sillons traduisant la fusion des lames, enfin de la base des transverses. 5 Figure 2 : Face postérieure du sacrum d’après Netter [20] – la crête sacrale médiane : verticale, elle résulte de la fusion des processus épineux, ce qui lui donne un aspect crénelé. Elle donne insertion à l’aponévrose lombo-sacrale ; – le sillon sacral postérieur : il est vertical et lisse, résultant de la fusion des lames. Il donne insertion à la portion caudale des muscles érecteurs du rachis ; – la crête sacrale intermédiaire : elle porte ce nom car intermédiaire entre la crête médiane et la latérale. Elle résulte de la fusion des processus articulaires et donne insertion au plan ligamentaire ilio-articulaire décrit par Rouvière [4], ainsi qu’à quelques fibres du faisceau superficiel du grand fessier. Haut Latéral gauche 6 – les foramen sacraux postérieurs : ils résultent de ce qui reste des espaces intertransversaires. Plus petits que les antérieurs, ils livrent passage aux branches postérieures des racines spinales sacrales correspondantes. – la crête sacrale latérale : elle résulte de la fusion des sommets des processus transverses et, de ce fait, est irrégulière. Elle donne insertion au faisceau profond du grand fessier ainsi qu’au plan des ligaments sacro-iliaques postérieurs. En dehors de cette crête, on trouve une petite zone verticale, irrégulière, criblée, faisant jonction avec la face latérale de l’os. 

 La face latérale (Fig. 3)

 Elle présente la surface articulaire, qui s’articule avec l’os coxal. Figure 3 : Face latérale du sacrum Arrière Haut 7 Elle présente deux parties biens distinctes : – la moitié supérieure qui correspond aux deux premières vertèbres sacrales, les plus grosses et mécaniquement les plus solides. C’est sur elle que repose la surface articulaire sacro-iliaque. Elle répond à la surface articulaire de l’os coxal. Son type articulaire est mixte : mi-synovial mi-symphysaire. Cette articulation regarde en dehors, légèrement en bas et en arrière. Elle est encroutée de cartilage hyalin. – la moitié inférieure correspond aux trois dernières vertèbres sacrales et se résume à un bord épais, concave en avant. Elle présente 4 insertions, devant en arrière que sont l’insertion du muscle coccygien, du ligament sacro-épineux, du ligament sacro-tuberal et du muscle grand fessier. 

La base 

Elle correspond à la face supérieure de la première vertèbre sacrée, on la divise en trois parties. – la partie médiane ou centrale qui entoure le canal sacral et qui fait suite au foramen vertébral. Elle est subdivisée en 2 parties :  La partie antérieure, représentée par le plateau supérieur de la 1ere vertèbre sacrée, large et réniforme. Son bord antérieur, ou promontoire, surplombe le petit bassin, dont il forme la limite postéro-supérieure.  La partie postérieure correspond à l’arc postérieur de la 1ere vertèbre sacrée. A sa partie postéro-latérale, on trouve les processus articulaires postérieurs supérieurs de S1 qui sont écartés et relativement orientés vers l’avant. – les parties latérales : chacune équivalent à un méga transverse, appelé aile du sacrum. Cette partie est de forme trapézoïdale à grande base latérale plus ou 8 moins relevée. L’aile du sacrum donne latéralement insertion au débordement du muscle iliaque. 

 L’apex ou le sommet 

Ce sommet est de taille réduite et aplati d’avant en arrière. Il présente une facette articulaire pour la 1ere pièce coccygienne, plane, ovalaire à grand axe transversal, répondant en bas et en avant au coccyx, encrouté de cartilage hyalin. 2. ARTHROLOGIE On distingue 3 articulations : 

 Articulation lombo-sacrale 

Le sacrum s’articule en haut avec la partie lombale de la colonne vertébrale. Cette articulation est située entre la 5ème vertèbre lombaire et le sacrum. Elle comporte un disque intervertébral : Cette articulation reprend les caractéristiques de toute articulation intervertébrale. Cependant, il faut préciser 4 points :  l’obliquité importante de cette jonction ;  l’aspect cunéiforme du disque L5-S1 ;  l’écartement important des processus épineux des vertèbres L5 et S1 ;  la présence des ligaments ilio-lombaires supérieur et inférieur ;  la quasi-absence de ligament supra-épineux entre L5 et S1.

 Articulation sacro-iliaque 

Paire et bilatérale, appartenant plus au bassin qu’au rachis, cette articulation est l’objet de beaucoup de controverses sur le plan physiopathologique. Sur le plan anatomique, la détermination de son type articulaire est sujette à discussion. En effet, elle possède une capsule et une synoviale comme toute articulation à synoviale, mais elle offre des caractéristiques inhabituelles n’évoquant pas le glissement propre à ces articulations : surface tourmentée, irrégulière, pénétration d’une partie de sa surface postérieure par du tissu fibreux, absence de muscles moteurs. Toutes ces raisons en font une mi-synoviale mi-symphyse. Ces différentes articulations sont reliées par des moyens d’union. On peut les subdiviser en 4 types :  la capsule et la synoviale ;  les ligaments (interosseux, sacro-iliaques postérieurs, ilio-articulaire) ;  les éléments à distance (ligaments ilio-lombaires, les expansions capsulaires, les ligaments sacro-sacro-tubéral et sacro-épineux) ;  les éléments actifs : ils sont surtout aponévrotiques. Ce sont les fibres entrecroisées de l’aponévrose lombo-sacrale du grand dorsal et des fibres du grand fessier. On peut y ajouter le piriforme, inséré sur le sacrum et dont quelques fibres s’insèrent parfois sur l’os coxal, ainsi que les fibres de l’iliaque. 

L’articulation sacro-coccygienne 

Il s’agit d’une articulation cartilagineuse secondaire se présentant sous la forme d’un disque intervertébral. L’apex du sacrum et la base du coccyx sont unis par du fibrocartilage et des ligaments. Les ligaments sacro-coccygiens antérieur et postérieur qui renforcent l’articulation forment des faisceaux allongés qui évoquent les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur unissant les vertèbres sus-jacentes