RAPPELS SUR LES MYOMES UTERINS

  Anatomie, Histologie et Classification

  Anatomie de l’utérus

 L’utérus vulgairement appelé matrice est un organe creux destiné à contenir l’oeuf fécondé pendant son évolution et à l’expulser quand il est arrivé à maturité. Situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin, au-dessous des anses intestinales et du colon ilio-pelvien ; l’utérus a la forme d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et dont le sommet est en bas. Il présente, un peu au-dessous de sa partie moyenne, un étranglement appelé isthme qui le divise en deux parties : l’une supérieure, le corps ; l’autre, inférieure, le col. Il comporte 3 tuniques qui sont de dedans en dehors, la tunique muqueuse endométriale, la tunique musculaire et la tunique séreuse ou péritonéale. L’utérus est rattaché aux parois du bassin par trois paires de ligaments qui sont : les ligaments latéraux ou ligaments larges ; les ligaments antérieurs ou ligaments ronds ; les ligaments postérieurs ou ligaments sacrés. L’utérus est vascularisé essentiellement par les artères utérines droites et gauches ; et accessoirement par les artères ovariennes et des ligaments ronds. La circulation de retour empreinte le trajet du plexus veineux qui suit l’artère utérine. Ces plexus utérins après une anastomose en haut avec les veines ovariennes se déversent dans les troncs hypogastriques par les veines utérines. Les vaisseaux lymphatiques issus du fundus et de la partie supérieure du corps de l’utérus se drainent dans les noeuds lymphatiques lombaires (ou aortiques), ceux de la partie inférieure ducorps dans les noeuds iliaques externes, internes et sacrés. Les nerfs de l’utérus viennent du bord antérieur du plexus hypogastrique. Ils suivent le ligament utéro-sacré en cheminant dans sa partie antéro-supérieure. Ils abordent l’isthme et la partie sus vaginale du col 

  Histologie

 Les myomes sont des tumeurs développées au dépends du muscle de l’utérus ou myomètre, composées principalement de cellules musculaires lisses séparées par du tissu conjonctif en proportion variable [13]. Macroscopiquement, la tumeur se présente le plus souvent comme une masse sphérique bien délimitée, de consistance variable. Elle ne possède pas de paroi propre, mais est entourée d’une « pseudo-capsule » composée par une couronne vasculaire péri-myomateuse et du tissu myométrial 4 sain refoulé et compacté. Cette « pseudo-capsule » sert souvent de plan de clivage au chirurgien lors des myomectomies. Les myomes sont des tumeurs richement vascularisées qui ne possèdent pas de pédicule vasculaire propre. Une néo-angiogenèse se développe à partir du réseau utérin préexistant, sous l’influence de nombreux facteurs de croissance vasculaire sécrétés par les cellules tumorales. Il se constitue ainsi une véritable couronne (ou plexus) péri-tumorale qui donne naissance à de petites branches perforantes vascularisant le centre de la tumeur. Du fait de cette richesse vasculaire tumorale, la présence d’un ou de plusieurs myomes est très souvent associée à une hypertrophie des artères utérines. L’organisation particulière de la vascularisation des myomes est à la base de leur traitement par embolisation des artères utérines [1]. Microscopiquement, les myomes sont formés de cellules musculaires lisses organisées. Ces cellules musculaires fusiformes sont homogènes avec un taux de mitoses faible. Certains fibromes ont été décrits comme mitotiquement actifs ou fibromes cellulaires, cellulaires hémorragiques, fibromes atypiques ou bizarres et fibromes épithélioïdes. Ces fibromes sont bénins et doivent être distingués des léiomyosarcomes .

 Classifications 

Divers systèmes ont été proposés pour décrire les myomes. Cependant, aucun d’entre eux ne prend en compte tous les paramètres qui permettent de comprendre l’hétérogénéité de ces tumeurs. Traditionnellement, en fonction de leur localisation par rapport à la cavité endométriale, les myomes sont classés sous-muqueux, intramural ou sous-séreux . La classification FIGO, introduite par Munro et ses collègues en 2011, est basée sur la relation du fibrome avec la paroi utérine. Selon cette classification, neuf types de myomes ont été décrits, du type 0 au type 8, le dernier représentant des fibromes, qui ne peuvent être classés autrement. Cette possibilité peut impliquer indirectement la taille d’un myome, qui, par exemple, s’étend à travers la paroi utérine en saillie dans la cavité utérine et déforme en même temps le contour de l’utérus (type 2-5). Type 0: intracavitaire pédiculé, type 1: sous-muqueux <50% intramural, type 2: sous-muqueuse ≥ 50% intra-muros, type 3: entièrement intramural, au contact de l’endomètre, type 4: entièrement intramural, type 5: sous-séreux ≥ 50% intramural. Type 6: sous-séreux <50% intramural. Type 7: sous-éreux pédiculé (figure 1), Type 8 (non représenté sur la figure): autres, c’est-à-dire cervicaux, parasitaires [15] (figure 1, 2).