RECONSTRUCTION ACETABULAIRE PAR ARMATURE DE KERBOULL DANS L’ARTHROPLASTIE PRIMAIRE DE LA HANCHE

Articulation coxo-fémorale 

Anatomie descriptive 

Surfaces articulaires La hanche est l’articulation proximale du membre inférieure, c’est une énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère mobile, solide, et sans laxité. Sa situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales .

L’acétabulum

L’acétabulum est une profonde excavation en forme de sphère située sur la face latérale de l’os coxal dans la région où l’ilium, l’ischium et le pubis se rejoignent. Il s’articule avec la tête fémorale. C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face latérale de l’os iliaque, délimitée par un rebord osseux le sourcil cotyloïdien qui donne insertion au bourrelet cotyloïdien (Figure 1). Le bord de l’acétabulum comporte dans sa partie inférieure une large encoche appelée incisure acétabulaire. Cette cavité présente deux parties : une centrale non articulaire (nommée fosse acétabulaire ou arrière-fond de l’acétabulum) et une périphérique articulaire en forme de croissant ouvert en bas qui occupe les segments antérieur, supérieur et postérieur de l’acétabulum .

 La tête fémorale

C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50 mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant. Elle est creusée prés de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une fossette où s’insère le ligament rond (Figure 2) [37, 38,47, 48]. Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui forme avec : • la diaphyse un angle d’inclinaison de 130° ; • le plan frontal un angle de 15° correspondant à l’antéversion du col fémoral. Arrière Haut 8 Figure 2: Extrémité proximale du fémur droit (vues antérieure et postérieure) 

 Les moyens d’union 

Ils sont représentés par la capsule articulaire, le ligament rond, la synoviale et les ligaments de renforcement capsulaire avec le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin, le ligament pubo-fémoral et le ligament ischio-fémoral 

 Vascularisation 

La hanche est vascularisée par : les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale profonde ; l’artère ischiatique en arrière et la branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie supérieure de l’articulation. Les veines sont satellites des artères et réalisent trois voies principales de drainage : la voie inter-fessière profonde ; la voie circonflexe fémorale et la voie postérieure ischiatique. 

Rapport

Les rapports antérieurs sont les parties molles de la région inguino-crurale, audessous de l’arcade fémorale. Le muscle sartorius divise la région en deux parties : Le triangle inguino-fémoral externe avec le pédicule vasculo-nerveux, en avant et en dehors, entre le tenseur du fascia lata et le sartorius. Dehors Haut Haut Dehors 9 Les rapports postérieurs sont les parties molles de la région glutéale (fessière). On trouve à ce niveau, le grand et le petit fessier, les muscles pélvitrochantériens et le nerf sciatique. En internes l’articulation répond au fond du cotyle, c’est un rapport osseux. En externe l’articulation répond au grand trochanter, avec en avant le tenseur du fascia lata.

Anatomie fonctionnelle 

L’articulation de la hanche est une énarthrose à trois degrés de liberté dont la grande stabilité est assurée par l’anatomie des surfaces articulaires et par les éléments capsulo-ligamentaires [38, 66]. Elle permet des mouvements dans les trois plans de l’espace. 

 Plan sagittal : flexion – extension 

La flexion porte le membre en avant du plan frontal avec une amplitude moyenne de 120° selon la position du genou (genou fléchi 145°, genou en extension 90°) en décubitus dorsal (Figure 3). Les muscles moteurs sont surtout l’iliopsoas, le petit fessier, la partie antérieure du moyen fessier, le tenseur du fascia lata et le Sartorius. L’extension porte le genou en arière du plan frontal avec une amplitude moyenne de 15 à 20° mesurée en décubitus ventral. Les muscles moteurs sont le muscle grand fessier, les muscles ischio-jambiers (semitendineux, semimembraneux, long biceps) (Figure 3).

 Plan frontal: adduction – abduction 

L’abduction est le mouvement qui écarte le genou du plan sagittal son amplitude moyenne est de 45° (figure 3). Les muscles moteurs sont le moyen fessier surtout, le petit fessier, le tenseur du fascia lata, le sartorius. 10 L’adduction est le mouvement qui porte le genou en dedans du plan parasagittal. Son amplitude moyenne est de 30° (Figure 3). Les muscles moteurs sont les adducteurs : pectiné, long court et grand adducteurs, gracile.

 Plan horizontal: la rotation externe et interne 

La rotation externe : porte la pointe du pied en dehors. Son amplitude moyenne est de 60°. Les muscles moteurs sont les pelvitrochanteriens (figure 4). La rotation interne porte la pointe du pied en dedans. Son amplitude moyenne est de 30°. Le tenseur du fascia lata en est le principal muscle moteur. Figure 3: Amplitude de la mobilité en flexion/extension et en abduction/ adduction [38] Figure 4 : Amplitude de mobilité en rotation externe et rotation interne

Biomécanique de la hanche 

La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon trois axes. En même temps c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer (KAPANDJI) . La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du poids du tronc et de l’action des muscles péri articulaire. L’intensité de ces contraintes varie selon la position et au cours des différentes phases de la marche. La compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en grande partie par les travaux de PAUWELS

 La théorie de PAUWELS

 Elle part d’un exemple relativement simple, celui d’une colonne supportant une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe de la colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément réparties sur toute la section de la colonne. Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes de compression, il y a des contraintes de flexion. Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe neutre de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et de tension du côté opposé. A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de tension deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la charge s’exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en flexion augmentent [60, 66]. PAUWELS compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une force résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles fessiers). La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale, s’exerçant selon l’axe mécanique du col qui est variable selon les changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : . Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord inférointerne du col et des contraintes de traction maximale au bord supéro-externe du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité (Figures 5 et 6). Figure 5: Contraintes mécaniques de l’extrémité proximale du fémur [66] Figure 6 : Colonnes de PAUWELS 

Etude de la résultante < R >

 La résultante < R > a été mesurée par Pauwels et dans l’ensemble, ses calculs sont confirmés par RYDELL qui a réalisé des mesures directes sur une prothèse céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets. 

 Appui bipodal

Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est assuré par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces actions antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette situation est estimé au tiers du poids P/3 (Figure 7). 

 Appui monopodal 

Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui monopodal, l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs du côté de l’appui (KAPANDJI). On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier ou le point d’appui est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids du tronc appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la force du moyen fessier appliquée sur la fosse iliaque externe. Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut que la force MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant compte de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, la force MF n’agit pas seul, elle est aidée par le tenseur du fascia lata. La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodal (Figure 8).